Hemorroida: Cirurgia aberta, semi-fechada ou fechada, considerando a dor e cicatrizacao pos-operatória, qual a melhor opção na sua experiência?

A técnica cirúrgica ideal para o tratameto das hemorroidas seria aquela com pouca dor pós-operatória e com uma cicatrização rápida. Na prática e com o avanço da tecnologia estes aspectos melhoraram bastante na minha experiência na cirurgia proctologica. O bom resultado cirúrgico começa com uma indicação correta da forma de tratamento para o grau da hemorroida. Eu já consultei pacientes com hemorróidas iniciais que iriam para a cirurgia desnecessariamente, assim como já retirei anel de ligadura elástica colocado sobre a pele que cobria uma hemorroida interna de terceiro grau. Primeiro e mais importante que a técnica cirurgica é o preparo do proctologista e a sua honestidade em escolher a técnica com a qual ele tenha experiência e que trará melhores resultados para o seu paciente.
Entendendo os procedimentos cirurgicos:
1- Técnica aberta ou de Miligan-Morgan:
Foi descrita em 1937 por Milligan, nela o cirurgião retira as hemorróidas e as feridas cirúrgicas ficam abertas para cicatrizarem por segunda intensão que ocorre entre 3 a 5 semanas. A técnica aberta tem a vantagem de ser mais rápida, de mais fácil apredizado pelo cirurgião em formação e de ser consagrada pelos seus bons resultados ao longo dos anos.
2- Técnica Semi-fechada ou de Ruiz-Moreno:
O cirurgião sutura as margens da ferida cirurgica aos bordos internos com o objetivo de diminuir o tamanho desta ferida e determinar uma cicatrização mais rápida.
3- Técnica Fechada ou de Fergunso-Heaton:
Após a retirada das hemorróidas o cirurgião fecha os locais com fio cirurgico adequado.

Comentário: Dr. Paulo Branco.
Eu acho que é de grande importância que o proctologista saiba realizar todas as técnicas cirurgicas empregadas mundialmente para o tratamento da doença hemorroidária, porque existem casos que este conhecimento é decicivo para que não ocorram as complicações advindas da utilização de uma técnica inadequada para aquele caso ou do desconhecimento da técnica ideal. Eu já tive de realizar três ou quatro técnicas em uma mesma cirurgia e o cirurgião experiente sabe que nas grandes hemorroidas é quase que inevitável esta associação. Existe uma outra situação que eu já vivenciei várias vezes que na hora que você examina o paciente no consultório, por ansiedade ou mesmo constrangimento o paciente contrai a região anal e as hemorroidas ficam contidas dentro do canal anal, porém na sala de cirurgia após a sedação ou mesmo anestesia local, ocorre o relaxamento do músculo anal e as hemorróidas que eram pequenas, prolapsaram ( sairam) e se tornam grandes hemorróidas o que exigirá um preparo e conhecimento maior do cirurgião. Eu só faço a técnica fechada durante os últimos anos porque os pacientes têm menos dor e a cicatrização é mais rápida. Para os casos maoires, os bons resultados tiveram uma relação direto com a associação das técnicas.

Ilustrando:
Recentemente eu operei um paciente que tinha um prolapso muito grande e eu tive que fazer uma técnica conhecida por Whitehead. Atualmente esta técnica cirurgica, descrita em 1882, é muito pouco utilizada pelos cirurgiões pelos índices consideraveis de complicações, tais como, o ectropio ou excesso de umidade no ânus e a estenose ou estreitamento anal que está em torno de 10%. Eu acho que esta técnica é de excessão e deverá ser indicada para casos como este, para voces terem uma noção foi o quarto caso que tive de usar esta técnica nos últimos anos. Os pacientes tiveram boa evolução clinica e um paciente apresentou um estreitamento anal que respondeu bem ao tratamento clinico.

Conclusão: Dr. Paulo Branco.
A combinação de indicação cirurgica criteriosa, técnica operatória apurada e cuidados pós-operatórios adequados é indispensável para obtenção de bons resultados cirúrgicos. A falha em um dos fatores acima descritos poderá resultar em frustação para o paciente e para o cirurgião. Portanto o conhecimento adequado do mecanismo de formação das hemorróidas e das várias formas de apresentação clinica da doença, domínio das modalidades de terapia não cirúrgica, familiaridade com a anatomia do canal anal, habilidade técnica e experiência são pré-requisitos fundamentais para o sucesso do tratamento cirúrgico da doença hemorroidária.