Fístula Anal: Uso da cola de fibrina ou Cirurgia a laser?

O principal problema da cirurgia para tratamento das fistulas perianais esta na relacao destas com os musculos responsaveis pela continenecia anal ou controle da evacuacao. Essa complicacao para muitos pacientes e definitiva e constrangedora. O medico devera entao estudar atraves de exames de imagem, principalmente a Ultra-sonografia endoanal e a Ressonancia magnectica pelvica a relacao da fistula ( trajeto) com os musculos formadores do esfinter anal. Muitas fistulas nao precisaram destes exames, pois o trajeto e superficial e se apresenta como um cordao fibroso facilmente palpavel sob a pele. Eu tenho com o auxilio de um endoscopio anal ( anuscopio ) e a palpacao definido com facilidade esta relacao para as fistulas superficiais que representaram na minha clinica a maioria. Para os especialistas que advogam a cola de fibrina como tratamento topico medicamentoso conservador das fistulas defendem a tese de que havera uma diminuicao dos casos de incontinencia, ausencia das feridas cirurgicas e um processo de cicatrizacao mais confortavel. Nos ultimos anos surgiram varios trabalhos medicos descrevendo o seu uso em diversas especialidades. Na proctologia o seu uso e recente e os resultados estao sendo avaliados. O seu principio e de que um tubo de fibrina sera colocado no trajeto, em centro cirurgico sob anestesia local ou raqui e este estimulara a migracao para o trajeto de fibroblastos que sao celulas produtoras de colageno com consequente cicatrizacao do trajeto fistuloso.

Tecnica:
Anestesia: Peridural
Identificacao do trajeto fistuloso
Curetagem do trajeto
Fechamento do orificio
Aplicacao do selante
Curativo local.

Causas de falha da cicatrizacao:
Extencao curta do trajeto ( Menor que 3,5cm).
Contaminacao do trajeto com contaminacao do celante.
Preenchimento imcompleto deste trajeto.
Nao identificacaodos orificios da fistula.
Eliminacao do celante, observado nas fistulas curtas.

Resultados:
A maioria dos trabalhos publicados relatam fechamento da fistula entre 50 a 60% com uma unica aplicacao. Menores indices de cicatrizacao foram observados em pacientes com doenca de Cronh ( doenca inflamatoria intestinal) e SIDA. Em funcao do aparecimento de recidiva ou volta da fistula tardiamente, nao se deve considerar o paciente como curado antes de 01 ano.

Comentario: Dr. Paulo Branco.
Eu nao indico o selante de fibrina por um unico motivo: Eu nao consigo explicar para o meu paciente portador de uma doenca que doi, ha perda de secrecao, benigna e curavel que o mesmo devera esperar um ano para ser considerado curado. Durante estes anos eu nunca tive um caso de incontinencia anal como complicacao da retirada da fistula, principalmente depois que comecei a operar com o laser de C02. Eu operei alguns casos que tinham colocado o selante. Os motivos para eu retirar o selante e a fistula foram:
- Abscesso na volta do selante.
- Permanencia da fistula em exames de imagem.
- Saida do selante.
- Insatisfacao ou falta de paciencia do paciente em esperar um ano.

A cirurgia eu faco sob anestesia local, com um tempo de 20 a 30`, sempre fecho a ferida resultante da retirada da fistula, retirando os pontos com duas semanas. Eu entendo que na fistula o tratamento cirurgico e o padrao ouro e nao descarto a protese para casos bem selecionados de pacientes que nao tem condicoes clinicas de realizar a cirurgia.