Seja bem vindo ao Blog da Saúde LGBT

Neste espaço o Dr. Paulo Branco ira continuamente publicar matérias além de responder duvidas
relacionadas a Medicina e Qualidade de Vida voltadas a população LGBT. Este espaço no entanto,
não substitui a consulta médica, que deverá ser feita pelo médico, no consultório, de corpo presente.



Alguns amigos e pacientes do Dr. Paulo Branco que inspiraram ele a fazer esse Blog.

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terça-feira, 23 de fevereiro de 2010

Anatomia peniana, entendendo?

Pênis:
É melhor começarmos pelo pênis, porque diante dele tudo parece secundário. O pênis do brasileiro em media tem 14 cm de comprimento em ereção sendo impossível saber qual seria o tamanho dele em ereção a partir do estado flácido. As principais funções do pênis são a de conduzir a urina para fora do corpo e transporte do esperma, tarefa para as quais o tamanho pouco importa. O grande mal-entendido de que a virilidade tem relação com o tamanho confundiu muita gente. Basicamente, o pênis que você tiver aos 20 anos, é o que terá pelo resto da sua vida. Seu pênis contem três tubinhos de tecido erétil esponjoso, dois no alto e um embaixo, que se encheram de sangue para produzir a ereção. A uretra leva a urina da bexiga para o exterior e passa pela parte baixa de seu pênis. A cabeça é chamada de glande que em um homem não circuncisado é coberta por uma pele. Os nervo proporcionam a sensação de prazer e estão concentrados no alto. Uma ponte de tecido entre a glande e o corpo do pênis é chamada de frênulo ou freio do prepúcio que é composto de tecido, artéria e nervo, razão pela qual o seu estirarnento durante a relação poderá gerar sangramento e dor. Na minha clinica já operei muitos pacientes com o laser de C02 porque reclamavam de dor no freio durante a relação e se sentiam mal do ponto de vista estético, diante da pele que recobre a glande. A maior parte do fluxo de sangue para o pênis flácido vai direto para as veias, deixando o tecido erétil vazio. Quando o sangue enche o tecido erétil, o pênis incha, elevando-se a um ângulo de 140 a 160 graus, determinando a ereção. A enrijecimento que você senti vem dos cilindros ou corpos esponjosos cheios de sangue. Como todos sabemos não podemos causar urna ereção voluntariamente. Os nervos involuntariamente relaxam os músculos em sua artéria peniana para que, mais sangue entre nas artérias, enquanto as veias se contraem para evitar que o sangue escape.

HIV: prevenção é a melhor atitude e nunca esqueça a camisinha.

Na década de oitenta começou a haver um aumento nos serviços de urgência americanos de pacientes com pneumonia por Pneumocystis carini, doença rara e desconhecida pela maioria dos médicos, razão pela achava-se no inicio que o HIV estava relacionado ao homossexualismo, principalmente nos países ricos e na América Latina. A doença disseminou rapidamente nos diversos segmentos da sociedade, entre homens heterossexuais, mulheres e crianças. Estima-se que 600 mil pessoas sejam portadoras do HIV no Brasil e que 40.000 a 80.000 novos casos da doença sejam diagnosticadas nos Estados Unidos todos os anos.
o Vírus
Existem dois tipos de vírus, o HIV-I e o HIV-2. O primeiro tipo é o responsável pela grande maioria dos casos da doença e o tipo dois por casos isolados. Para que ocorra a contaminação o vírus deverá entrar no seu sangue e fixar-se a um receptor de proteínas nos seus linfócitos, que são anticorpos responsáveis pela chamada resposta humoral do seu organismo na presença do vírus. A verdade é que o HIV após entrar na corrente sangüínea tem um tropismo ou afmidade pelos linfócitos chamados CD4 e uma vez ftxado, injeta o seu RNA nos mesmos e passa a controlar o seu código genético. Uma enzima chamada transcriptase reversa converte o RNA do vírus em DNA. Este DNA viral passa pelo núcleo da célula e liga-se ao próprio DNA do paciente infectado. Assim o DNA viral passa a comandar a maquina reprodutiva da célula hospedeira, enviando ordens para que se produzam mais cópias do DNA viral. Desta forma os linfócitos CD4 foram convertidos em uma grande fonte de produção de HIV, chegando a 10 bilhões de copias por dia Os medicamentos atuam impedindo a replicação viral em alguma de suas etapas, porém os vírus deixam de circular na corrente sanguínea e passam a habitar ou se esconder nos gânglios linfáticos e nos propios linfócitos. O organismo continua produzindo anticorpos para combater os vírus, estes gradualmente iram destruindo os anticorpos e a doença entra na chamada fase de latência, isto é o paciente está bem clinicamente, porém os seus níveis de CD4 estão caindo e quando estes níveis ao longo dos anos chegarem a 200, a doença se desenvolve.
Incubação
O HIV após entrar no organismo humano, poderá permanecer por anos de forma assintomática. Este período poderá ser de oito anos.
Transmissão
As vias de transmissão do vírus poderam ser divididas em três grandes grupos:
- Transmissão sexual: Estão inclusos os homossexuais, heterossexuais e bissexuais, é o principal, contribuindo com 60% dos càsos.
- Transmissão sangüínea: Representam 30% dos casos, sendo que 80% dos casos confirmados de infecção por esta via, foram por injeção intravenosa de drogas.
- Transplacentaria: Mãe para o filho e contribui com 3-5% dos casos.

Populações de risco que deveram fazer exames para o HIV
- Relação sexual com parceiros eventuais sem o uso de preservativos, compartilhamento de seringa e agulhas, principalmente para drogas ejetáveis, transmissão de sangue contaminado, acidentes ocupacionais com objetos perfurocortantes que contenham material biológico de origem humana, presença de sangue ou fluidos contaminados e filho nascido de mãe portadora do HIV.
Siga as regras da boa saúde e proteja-se:
Todo homem portador do HIV tem uma desculpa para ter baixado a guarda, apesar de todo o bombardeio de informações sobre as diferentes orientações para o sexo seguro em campanhas publicitárias realizadas pelo governo e entidades privadas. Talvez a euforia ou amnésia produzida pelo álcool, drogas e ecstasy os façam ceder. A camisinha muitas vezes é deixada de lado pela diminuição na sensibilidade peniana pelo ativo. E muitos homens com medo de perder o parceiro aceitam a idéia de não usar a camisinha Os gays são quase sempre infectados por meio do sexo anal desprotegido ou por injeção de drogas e anabolizantes com agulhas compartilhadas. Embora casos isolados de transmissão do mv pelo sexo oral tenham sido relatados, o risco é mínimo. O contágio pela transfusão de sangrue é raro, após a conduta, de monitoramento com testes para o mv nos doadores. Lembrar que cortes abertos nos dedos, boca ou ânus tornarão a contaminação mais provável. As DSTs poderam atuar como facilitadoras da contaminação pelo HIV, possivelmente pelos pequenos ferimentos que facilitam o acesso dos vírus a corrente sanguínea.
Quadro Clinico
Na fase de infecção aguda, quando a síndrome se instala, 20 a 30% dos casos poderam apresentarem sintomas inespecificos, tais como: Febre, pequenas manchas na pele, aumento de gânglios e discreto aumento do figado e baço. Nesta fase a pesquisa de anticorpos contra o vírus será negativa, e se torna positiva somente 4 a 8 semanas após o contato com o vírus. Atualmente a medicina consegue na fase aguda (inicial) pela técnica de mensuração dos ácidos nucléicos do vírus (carga viral- PCR), conftrmar uma suspeita clinica, principalmente em pacientes de risco. Alguns médicos são a favor desta medição da carga viral que detecta o próprio vírus do HIV no sangue a partir de um mês após a infecção, o que poderá ser de grande importância para um tratamento precoce, antes que o vírus se dissemine. A evolução clinica com perda de mais de 10% do peso corporal, diarréia persistente com quadro de desnutrição confirmado por exames laboratoriais, configura o quadro complexo da AlDS. Na fase fmal da doença, há um intenso comprometimento imunológico do paciente que poderá apresentar infecções secundarias como a pneumonia por Pneumocystis carinii, acometimento da retina por citomegalovírus e o Sarcoma de Kaposi.
Diagnostico laboratorial do HIV
O ELISA é o teste que detecta os anticorpos virais no sangue e é o principal teste para a detecção do HIV usado em laboratórios da rede pública. É bastante especifico, porém há alguns casos de resultado falso positivo em pacientes com hepatite e lúpus. Por isso, deverá ser repetido com a mesma amostra de sangue e se houver duvida, fazer o Westem Blot que é mais especific

Tratamento
O tratamento desta afecção é um dos que mais muda rapidamente na área da saúde. Até pouco tempo os médicos indicavam o tratamento quando as células T caíssem abaixo de 200. Novas pesquisas indicam o tratamento quando a carga viral esteja entre 5.000 a 10.000 por mililitro ou quando a sua contagem de CD4+ esteja abaixo de 500. Muitos serviços preferem um tratamento agressivo na faze inicial da doença, na qual você se senti bem clinicamente, a carga viral é baixa, porém os vírus poderarn está escondidos nos gânglios. A justificativa da forma agressiva nesta fase é que mata os vírus escondidos, reduz a carga viral, diminuindo a possibilidade de infectar outros parceiros. A resistência dos vírus aos medicamentos foi um grande problema enfrentado pelos médicos nos anos oitenta, pois nesta época o AZT era o único medicamento. Outros medicamentos surgiram (Ritonavir, efavirens, indinavir, nelfinavir) e associados ao AZT resultaram em melhores resultados no tratamento da AIOS. A AIOS deixou de ser uma doença letal e passou a ser uma afecção crônica e, portanto passível de tratamento. Uma vez iniciado o tratamento, você estará comprometido por toda a vida, o que significará uma carga emocional, física e possíveis restrições de tempo por causa das drogas e seus efeitos colaterais. Às vezes é dificil, pelos efeitos colaterais (vômitos, diarréia) altas dosagens, mais procure seguir as orientações de horários estabelecidos pelo seu medico para ingerir os comprimidos.
Profilaxia
Será realizada através da pratica do sexo seguro, controle adequado de sangue e derivados, prevenção entre usuários de drogas intravenosas e campanhas de prevenção da população sobre os riscos de transmissão do vírus ffiV.

Entenda a sua anatomia:

Os conhecimentos da anatomia da região anorretal e o mecanismo da continência e da evacuação são imprescindíveis para o diagnostico e tratamento das diversas afecções em Proctologia.
Cólon
Tem aproximadamente dois metros de comprimento e a sua função é a de transportar os resíduos da digestão do intestino delgado até o ânus e de absorver a água dos resíduos liquidos e torna-Ios em fezes sólidas. Quando esta absorção não funciona adequadamente teremos a diarréia. A sua enorme capacidade de absorção o torna o meio favorável para a entrada de muitos agentes infecciosos no . organismo.
Reto
o reto constitui a parte terminal do tubo digestivo, tem um comprimento de aproximadamente 12 a 15 cm e termina em uma linha conhecida como denteada, onde começa o ânus. Sua porção dista I está fixada no osso cóccix sendo conhecida como ampola retal e tem a capacidade de dilatar-se e armazenar fezes até a evacuação. A mucosa da referida ampola contem receptores nervosos sensíveis a distensão por gases, secreções e líquidos (esses usados para estimular a evacuação e a limpeza do reto) de modo que quando o reto está no seu ponto máximo de distensão seus receptores avizam ao cérebro da necessidade do esvaziamento retal. Isto explicaria porque pacientes ansiosos para realizar a limpeza do reto injetam volumes consideráveis de liquidos provocando uma distensão abrupta do reto seguida de uma contração e limpeza somente do reto ficando resíduos fecais acima do reto (cólon) que poderam ser eliminados durante a relação, fato que incomoda e desagrada grande parte dos pacientes durante a relação. A inervação da mucosa do reto recebe o nome de autônoma, isto é, não é dolorosa ao toque. Na parte distal do reto existem coxins ou almofadinhas de mucosa no interior dos quais existem vasos que poderam dilatarem-se e formarem as hemorróidas internas.
Ânus
o canal anal tem aproximadamente de três a cinco centímetros de comprimento é ricamente vascularizado e inervado, sendo a sua inervação chamada de sensitiva ou dolorosa (a mesma da pele), e qualquer doença que afete o canal anal como as fissuras, fistulas, abscessos e o HPV apresentaram a dor como principal sintoma na história clinica do pacienta. Por ser muito inervado e sensível as caricias sobre a região anal durante as preliminares passam a representar um passo importante para a completude da relação.
Esfíncteres
São músculos que estão em volta do ânus e que garantem a continência anal a gases, líquidos e fezes.
- Esfíncter externo
A contração deste músculo é voluntária (obedece ao nosso comando) e permite evitar a eliminação de gases ou fezes no cotidiano ou durante a relação.
- Esfíncter Interno
Esta disposto circularmente em volta da abertura anal, a sua contração é autônoma ( não temos o controle da sua contração) que quando está aumentada e associada a baixa ingestão de fibras e água poderá determinar inflamação, hemorróidas e em especial a fissura anal que sempre tem como causa a bipertonia desse esfíncter. O relaxamento adequado deste esfincter tem uma importância muito grande para uma penetração sem traumatismos para o canal anal e este relaxamento será obtido pela massagem acima referida durante 30 a 60 segundos. Os conhecimentos da anatomia da região anorretal e o mecanismo da continência e da evacuação são imprescindíveis para o diagnostico e tratamento das afecções coloproctologicas.

E o beijo transmite as DST?

Beijo:

Até hoje nenhum caso foi registrado de transmissão pelo beijo, porem se a sua boca estiver com inflamações ou ferimentos é bom não se expor. No inicio das campanhas sobre AIDS, eu me lembro de ter visto um conselho para que se usasse proteção até para o beijo. Esqueça esta bobagem. A única coisa que você vai conseguir é sufocar o seu parceiro, e você mesmo.

Sexo Oral-Anal:

Também chamado anilingua é praticado por muitos casais gays nas preliminares da relação, pois a pele da região perianal apresenta uma rica inervação qve se continua com a pele da bolsa escrotal, nádegas e esfincteres anais que uma vez estimuladas por carícias geram um imenso prazer, inclusive com contração dos esfincteres anais. A higiene das regiões acima referidas tem grande importância e deverá ser feita com água em pano macio, evitando a higiene feita de forma agressiva com materiais inadequados que poderam determinar a irritação da pele, enemas

avagem) que poderam determinar um vazamento durante as caricias, papel higiênico que poderá detenninar tanto uma irritação da pele como ficar pequenos fragmentos indesejáveis o que certamente será percebido pelo seu parceiro, perfumes que por conter álcool poderá determinar uma coceira local, óleos inadequados como os aromatizados que poderam danificar a camisinha durante a penetração. Quanto ao risco de transmissão do mv a anilíngua é de baixo risco. As hepatites A e B podem ser transmitidas e a C não se tem certeza. As parasitoses como a amebíase, giardíase passam de um parceiro para o outro determinando, dor abdominal, diarréia, fraqueza e p
mo forma de carícia deveram ser suaves e caso as mesmas se tomem mais agressivas, você em falar para o seu parceiro que esta machucando. Como a boca contem um grande numero de microrganismos causadores de infecção, o resultado será uma ferida com forte potencial de contaminação.

o sexo oral representa uma forma de prazer e poderá ser realizado de diversas formas. O risco vai depender da forma que você irá praticá-lo.

- Usar sempre a camisinha com o sem ejaculação.

- diarréia, hepatites, parasitoses poderam ser transmitidas pela anilíngua.

- É e baixo risco para o mv.

- _ ~- há caso documentado na literatura medica de caso transmitido pelo sexo oral.

diagnostico de uma DST na cavidade oral será sempre dificil de ser dada. lação será de baixo risco se a camisinha for usada e a ejaculação evitada. poderá conter bactérias e o vírus do HIV.
- ordidas deveram ser evitadas, pois a cavidade oral geralmente é habitada por um numero e de bactérias que poderam determinar uma ferida que poderá evoluir para uma

CCllIalmn· laÇ'ão e abscesso.

atendo o publico G há 15 anos de forma ética e amiga

Prefácio
Atendendo o publico gay há alguns anos na minha clinica, respondendo a perguntas em alguns sites e para a revista G magazine pude perceber a carência de informações faladas e escritas sobre o diagnostico e tratamento das várias afecções que acometem a região anal descritas na proctologia. A carência de literatura em veículos fortes de divulgação sobre o homossexualismo é conseqüente ao tabu e repressão ao amor que não ousa dizer o nome. O conteúdo deste manual poderá ser usado pelos homossexuais masculinos, tantas e acertadas são suas úteis informações, que com certeza ajudarão o leitor gay não apenas em resolver pequenos problemas do dia-a-dia, como a garantir uma melhor qualidade de vida no presente e futuro. Partindo do principio que ignorância não é felicidade, espero sanar uma preocupante lacuna na literatura medica, tendenciosamente heterossexual e homofobica, com informações cruciais e importantes para desmistificar a relação errônea e direta da homossexualidade com doenças através de uma linguagem coloquial, bem humorada tomando a sua leitura além de instrutiva, extremamente prazerosa. Sua leitura poderá ser feita de forma linear ou procurando no índice o tema de maior interesse ou necessidade. Não posso prometer que ao ler este pequeno orientador você não será mal atendido, mas poderá percebê-Io e saberá o que fazer. Também não posso prometer que lendo este orientador você estará protegido de todas as doenças sexualmente transmissíveis, mas pelo menos você irá entrar em uma relação sexual com conhecimento suficiente para minimizar os riscos. As orientações praticas para o diagnostico e tratamento das afecções benignas mais freqüentes em proctologia adotadas ao longo dos últimos 15 anos na minha clinica foram descritas em protocolos sucintos de forma a que o leitor possa usa-Ia de forma imediata em beneficio da sua saúde. Espero que as letras, palavras e frases contidas nesta pequena e saudável contribuição sejam definitivas e vitais para a realização do amor gay. Afinal como dizia o velho filosofo Schopenhauer, a homossexualidade, dada a sua universalidade e indestrutibilidade obstinada; prova que se deriva de uma forma ou de outra, da própia natureza. Ora, já que é parte da natureza, e para os místicos, parcela integrante do projeto divino da criação - também os homossexuais têm direito pleno à felicidade, e como tal, gozar plenamente das delícias do amor. Vencer a ignorância que nutri a homofobia e romper o complô do silêncio são os primeiros passos para a consolidação do reino do Arco Íris.

Saiba sobre as hernias Inguinais ou da virilha:

Hérnia Inguinal ou da Virilha
Origem:
Durante a vida intra-uterina os testículos se localizam na cavidade abdominal e por volta do 9° :mês eles descem para a bolsa escrotal determinando o aparecimento de um conduto ou trajeto que normalmente se fecha com o nascimento. Acontece que em alguns pacientes não ocorre o fechamento do conduto permanecendo a comunicação entre a cavidade abdominal e a bolsa escrotal conceituando o que se chama de hérnia inguinal ou da virilha.
Quadro clínico:
A maioria dos pacientes refere um abaulamento indolor na região da virilha.
Dor ~ Geralmente aparece após um esforço fisico (exercício fisico com peso) e nos casos complicados por encarceramento.
Diagnóstico:
É feito pelo exame digital da região da virilha., por médico experiente.
Complicações:
· Hérnia encarcerada - O conteúdo da hérnia fica preso na bolsa escrotal.
· Hérnia estrangulada - Ocorre o encarceramento com sofrimento das artérias que nutrem o componente da hérnia (intestino).
Tratamento:
É cirúrgico e consiste em fechar o conduto que comunica a cavidade abdominal com a bolsa escrotal. A moderna cirurgia da hérnia coloca uma tela para a correção do orificio da hérnia., principalmente em atletas, onde o esforço fisico é maior.
Alta:
Geralmente no dia seguinte da operação, com retomo ao trabalho em 10 dias.
Inustração: I


( 2 Conduto O I Bolsa _rota!

A Hérnia Inguinal é um conduto que comunica a cavidade abdominal com a bolsa Escrotal e o seu fechamento cirúrgico representa a única forma de tratamento deímitivo.

Envelhecimento com qualidade, dicas:

Envelhecimento com qualidade
Por vários anos os médicos propagaram e defenderam que o processo de envelhecimento era tão inevitável quanto a passagem do próprio tempo. Consideraram o envelhecimento como sinônimo da deterioração física e mental que todos nós chegamos a aceitar como função normal de ficarmos mais velhos. Um novo modelo de envelhecimento já foi obtido, um modelo que acompanha a nova realidade na qual você pode continuar feliz, sexualmente ativo, vigoroso e forte, buscando suas esperanças e sonhos, e não aprisionado a deterioração do corpo, mente e espírito imposta pelo tempo conforme o conceito antigo do envelhecimento. Os avanços tecnológicos e a melhor compreensão através de estudos científicos da ação conjunta da medicina Ortomolecular (para neutralizar os Radicais Livres) com a nutrição (no combate a obesidade), atividade física (melhorar o sistema cardiorespiratório), terapia de reposição hormonal (para ganhar massa muscular e evitar doenças cardíacas principalmente nas mulheres), genéticos (adotar medidas preventivas para doenças que já existam na família) seja para o tratamento ou prevenção das chamadas doenças crônicas degenerativas (osteoporose,diabetes, arteriosclerose) nos deram agora o conhecimento e os instrumentos para intervir de maneira significativa no combate aos fatores que determinam as modificações físicas ( corporais), fisiológicas (funcionamento dos órgãos) e psicológicos resultantes da ação do tempo sobre os seres vivos impostas pelo envelhecimento.
Definições:

Cronológica: Definida no calendário e sendo considerado idoso o paciente acima de 60 anos. Biológica: É a idade do corpo no qual teremos o aparecimento de sinais críticos de envelhecimento.
Psicológica: A idade que você sente que tem. Causas:
Acredita-se que vários fatores concorram para o envelhecimento desde a herança genética na qual o . e a mãe contribuem com 30% no modo como cada um chega à velhice até outros fatores
o sexo, raça, condições ambientais e estilo de vida que contribuem com 70%.
tores determinantes da longevidade:

%2, pesquisadores de todo o mundo têm estudado a relação da saúde com VarIOS ·.;x)~onamlentos ou hábitos. Saúde e longevidade estão associadas com os seguintes ·::e::J::::iü::JlaIllteS :
dequado (7 à 8hs por dia): Libera substâncias relaxantes (endorfmas)

fracionadas e balanceadas: Para as pessoas que não tem uma alimentação programa de reeducação alimentar com dieta balanceada, isto é 60% de verduras e
~% de carboidratos e 15% de gorduras e fracionada ao longo do dia em calorias de

I e de peso: Para evitar a hipertensדo arterial, diabetes, arteriosclerose, pois o ser are os 20 e 65 anos dobra a gordura em relaחדo a massa muscular.

fo::mar cigarros: Uma tragada de cigarro forma um trilhדo de radicais livres que ~iIrOem o colבgeno e as fibras elבsticas responsבveis pela sustentaחדo e elasticidade da pele detemrinando com isto o envelhecimento precoce alיm de causar vבrias doenחas incapacitantes relacionadas com a inalaחדo de substגncias tףxicas e irritativas presentes na fumaחa do tabaco.

- Consumo moderado de בlcool: O בlcool apףs ser ingerido forma o radical livre hidroxila (aR) que por ser eletricamente muito instבvel י altamente destrutivo para o organismo.

A impotância da Higiene intestinal para a relação:

Higiene e Lavagem Anal
Muitos homens aprendem sobre sexo anal com outro homens nos lugares mais inadequados possíveis.Os heterossexuais recorrem aos pais ou livros educativos,mas a
Maioria dos gays ficam com medo de perguntar o que sabe.Antes e depois do sexo,recomendo
Que você limpe delicadamente (sem esfregar)todo o resíduo fecal da área externa com papel umedecido neutro (sem perfumes) ou algodão molhado.
A lavagem antes do sexo não é recomendável,já que força um grande volume de fluidos
Para o interior do reto.A fricção do pênis ou dos dedos do seu parceiro irá estimular
Contrações do intestino grosso,fazendo com que qualquer resíduo de uma lavagem faze,
O que só piora às coisas.Uma seqüencia de lavagens poderá causar prisão de ventre e,em
Casos mais graves,alguns homens podem se tornar tão dependentes desta prática que se
Tornam incapazes de fazer o intestino funcionar sem ela.A forma,mas adequada é a
Lavagem leve com uma seringa chamada auricular(limpeza de ouvido). Lubrifique a
Extremidades da seringa,introduza no reto e aperte suavemente,será eliminada antes da
Relação com os resíduos fecais.Lubrifique muito bem a camisinha com uma solução à
Base de água, pois essa não prejudica o látex e é facilmente absorvida pelo corpo após à
Relação.Todas as pessoas que têm relação anal devem fazer um exame chamado
Anuscopia para uma comprovação diagnostica principalmente de hemorróidas e inflamações do canal anal que poderão piorar com as lavagens.