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quinta-feira, 22 de julho de 2010

Fissura Anal: Dilatação, Pomada, Botox ou Cirurgia?

A fissura anal e uma pequena ferida ou ulcera, extremamente dolorosa referida pelos pacientes como incapacitante, em pontada, cortante que ocorre durante e apos as evacuacoes e acompanhada de um sangramento vermelho vivo de volume consideravel. A causa desta fissura e a pressao elevada de um dos musculos formador do esfincter anal, conhecido como Esfincter Interno. Todas as formas de tratamento dirigidos ao tratamento da fissura anal tem um fator em comum: Baixar a pressao do referido musculo. O dianostico da fissura e geralmente simples e um medico experiente diante de um sangramanento anal doloroso confirmara somente pela inpeccao a presenca da fissura anal que geralmente e unica e localizada na parte posterior da abertura anal.
As fissuras sao classificadas em agudas e cronicas esta confirmacao pelo medico e de grande importancia para a indicacao do tratamento. As fissuras agudas sao as recentes que cicatrizam sem maiores cuidados e normalmente os pacientes nao procuram o medico. Se voce tiver uma alimentacao pobre em fibras, fezes endurecidas a ferida voltara a se abrir e sempre no mesmo local. A persistencia de fezes ressecadas apos a ocorrencia inicial que desencadeou a fissura pode lesar repedidamente o canal anal e resultar na sua perpetuacao. Esse fato devera ser considerado ao se planejar o tratamento da fissura. Apos alguns episodios de abertura e fechamento a cicatrizacao se tornara mais dificil e aquele tecido amolecido da fase aguda ira se tranformando em um tecido endurecido ou fibrosado que caracteriza a forma cronica da fissura. A teoria de que a fissura anal de uma diminuicao do fluxo sanguineo para a comissura posterior da abertura anal foi comprovada pelos estudos de Klosterhalfen e colaboradores. Eles demonstraram que em 85% dos especimes estudados a comissura posterior da abertura anal e menos perfundida ou oxigenada do que as outras porcoes do canal anal. Eles sugeriram que os vasos ao passar atraves da musculatura esfincteriana estariam sujeitos a compressao durante periodos de tonicidade muscular aumentada. A consequente reducao do fluxo sanguineo poderia levar a uma isquemia da comissura posterior com aparecimento da fissura. Agora voces entendem porque as diferentes formas de tratamento da fissura anal vizam diminuir a pressao do musculo anal porque em diminuindo o sangue voltara a fluir, levando oxigenio para a fissura cicatrizar. Esta diminuicao podera ser feita:

1- Quimicamente: Na fase aguda.
Feita atraves de substancias na forma de pomadas que ao serem passadas no canal anal determinem a liberacao de substancias chamadas de neurotranmissores, Oxido Nitrico, que medeiam o reflexo inibitorio retoanal relaxando o esfincter anal e fazendo com que a gravidade da dor e a pressao anal maxima de repouso diminuam rapidamente. Estas pomadas geralmente sao indicadas para as fissuras agudas com bom resultado. O medico devera avizar aos pacientes que estas substancias determinam como efeito colateral a elevacao na pressao arterial.

2- Botox: Na fase aguda.
O botox atua como na estetica facial, Bloqueia uma substancia chamada aceltil-colina e o estimulo nao passa para a contracao do musculo anal. A toxina provoca uma desnervacao quimica do esfincter, impedindo a sua contracao efetiva e permitindo a cura da fissura anal. O medico aplicara um numero de unidades da toxina em cada quadrante da abertura anal. Os estudos revelam indices altos de cicatrizacao com a toxina.

3- Cirurgia: Na fase Cronica.
Uma vez cronica a fissura tem cura efetiva e rapida com o tratamento cirurgico. A cirurgia e simples, feita sob anestesia local e a possibilidade de recidiva ou retorno da fissura e muito baixo.
Na minha experiencia a recidiva usando o laser foi tambem muito baixa e nao tive nenhum caso de incontinencia anal.

4- Dilatacao Anal:
Existe so para fazer parte da historia. No inicio se realizava a dilatação forçada do musculo esfincter anal, porém apareceram os casos de incontinência consequente a força exagerada e desmedida da dilatação sobre o musculo.


Comentario: Dr. Paulo Branco.
O tratamento da fissura anal e muito gratificante para o proctologista, porque os pacientes ficam geralmente sem a dor que os encomoda profundamente. Concientizar estes pacientes que deveram ingerir fibras e tomar pelo menos 2l de liquidos por dia. O bolo fecal ideal devera ser macio para nao traumatizar a abertura anal, entao seja qul for o tratamento devera esta associado aos cuidados nutricionais. Eu tenho uma posicao ou conduta em pacientes jovens com fissura anal. Eu observei que estes pacientes desejam e muito nao usar mais as pomadas a longo prazo, nao tem paciencia e a fissura tende a cronificar. A cirurgia e um procedimento simples, de pequeno porte e que funciona a longo prazo. Em pacientes jovens com a fissura a cirurgia tem sido a minha primeira opcao, veja bem que sao pacientes que tentaram as pomadas e reeducacao alimentar e assim que param a fissura retorna. A toxina como os demais metodos, pode ser um bom metodo para retardar um tratamento cirurgico, mas nao parece poder excluir de forma definitiva esse procedimento.

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