Seja bem vindo ao Blog da Saúde LGBT

Neste espaço o Dr. Paulo Branco ira continuamente publicar matérias além de responder duvidas
relacionadas a Medicina e Qualidade de Vida voltadas a população LGBT. Este espaço no entanto,
não substitui a consulta médica, que deverá ser feita pelo médico, no consultório, de corpo presente.



Alguns amigos e pacientes do Dr. Paulo Branco que inspiraram ele a fazer esse Blog.

Youtube - Dr. Paulo Branco

Youtube - Série especial de vídeos

segunda-feira, 30 de junho de 2014

Fissura anal: Atualização no tratamento, ilustrado e com apresentação de caso clinico GLBT.



Tratamento da fissura anal descrito no artigo do Colégio Americano de Cirurgiões, com ilustração e casos clinicos enviados pelo publico GLBT. 


Mensagem: Faça como este homem, assuma a sua sexualidade e se quizer ir mais longe, construa uma família.
Sou fã deste homem.





















Ta na dúvida, nos envie abaixo:




Dúvidas:
whatsApp. 995204135

Casos clínicos:
Enviado via whasApp, em 14/7/2014 as 11:45:
1- Dr. Paulo, bom dia. Sou o RP. Passei em consulta contigo em março para avaliacao a respeito da cirurgia de hemorroida e fissura anal que realizei com uma medica no ano passado. Das hemorroidas estou curado, mas da fissura não, devido a pressão aumentada que a médica falou que não tratou e que o senhor disse ser imprecindivel para a cura total. 
Eu teria ferias agora em agosto, mas foi adiada. Gostaria de agendar a cirurgia para agosto. No momento tenho dores para evacuar e não consigo ter uma vida sexual normal com o meu parceiro. Tentei, mas impossível. Aguardo seu retorno. 
Dúvida enviada pelo IPad. 

Resposta: Fica tranquilo, lembro do seu caso. A sua fissura é de tratamento cirúrgico, porque reduzindo a pressão do músculo esfíncter interno do ânus, o sangue chegará trazendo oxigenio e nutrientes para a cicatrização da fissura. O sexo passivo se torna impossível pela dor e risco aumentado de contrair uma DST transmitida por contato com o sangue, como a hepatite e AIDS. A cirurgia determinará a cicatrizacao da fissura anal e você poderá retomar a sua vida sexual. Para a vida sexual você deverá seguir as orientações básicas, como uma boa lubrificação e relaxamento adequado, para que a situação nao retorne. Na minha experiência no tratamento de casos como o seu, o casal tem de está bem orientado, principalmente o ativo que fora de controle poderá determinar uma nova fissura, pois lembre que o seu ânus jamais será páreo para um ativo desgovernado.




2- Tenho fissura anal aguda, e estou tratando com pomada de manipulação, na  alimentação como bastante fibras, porem após a relação passiva tenho sangramento e dor, uma ardência  que demora muito a passar, o que faço doutor?
Pergunta enviada por e-mail.
Resposta: Muitos pacientes se adaptam, ao perceberem que comendo muitas fibras, as fezes ficam mais macias gerando menos dor e sangramento. É verdade, principalmente se associada a pomadas de manipulacao que contem substancias que diminuem a pressão do esfinter  anal. Como eu trabalho e atendo bastante o publico GLBT, procuro ser bem claro no sentido de que entendamos que temos dois objetivos no tratamento com o publico.
1- Evacuar sem dor. 
2- Ter uma vida sexual sadia:
- Sem dor e sangramento ao evacuar e na relação.
- Sem os riscos de contrair uma DST 

Conclusão: Se esses objetivos forem alcançados com as pomadas de manipulação associadas a dieta com fibras e mudanças de comportamento no dia a dia, mantenho por 6 semanas, porem se não houver cicatrização, eu procuro entender e ter um dialogo, muitas vezes com o casal, no sentido de procurarmos outras alternativas de tratamento.



Clinicas:
Lapa:
celular / viber: 11-986663281

Mônica



























Vila Nova Conceição:
Fones
Fixo: 11-3846-7973
Móvel: 99112-2513

Fatima







Centro: Praça da Republica
Fones:
Fixo: 11- 3331-7016
Móvel: 11-98415-2089


Renata




















Epidemiologia:
- A fissura anal, é uma fenda longitudinal oval semelhante a uma úlcera localizada no canal anal, distal à linha pectínea.


Fissura Anal






- As fissuras podem ocorrer em qualquer idade, mas em geral são observadas em adultos jovens e de meia-idade.
- Em quase 90% dos casos, as fístulas são encontradas na linha média posterior, mas podem ser vistas na linha média anterior em até 25%  das mulheres e 8% dos homens acometidos.










- As fissuras que ocorrem nas posições laterais devem levantar suspeitas de outras doenças, como o Crohn, tuberculose, sífilis, vírus da imunodeficiência humana ( HIV) / Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ( AIDS) carcinoma anal.



















- As fissuras precoces ou agudas têm a aparência de uma simples rachadura do anoderma (pele), enquanto as fissuras crônicas, definidas por sintomas que duram mais de 8-12 semanas, caracterizam-se por edema e fibrose.
- As manifestações inflamatórias típicas das fissuras crônicas incluem:
Plicoma sentinela: Uma pele na margem distal da feridinha;


Pele ou Plicoma:





Papila hipertrófica: Uma pequena bolinha na parte interna ou superior da pequena ferida. 



Papila Hipertrofica:






Etiologia ou causa:
- Acredita-se que o trauma do canal anal secundário à passagem de fezes endurecidas seja um fator iniciante comum. Contudo, a história de constipação não ocorre em todos os casos, e alguns pacientes relatam episódios de diarreia antes do início dos sintomas.

Rx: Fezes endurecidas




















Força para evacuar:














- Estudos fisiológicos utilizando manometria anal confirmaram a presença de hipertonia ou aumento de pressão permanente de repouso em pacientes com fissura.



músculo Hipertonico:






- Ultra-sonografia com Doppler:
Schouten usando fluxometria a laser com Doppler, mediram o fluxo sanguíneo no anoderma de indivíduos saudáveis e descobriram que na linha média posterior teve a menor perfusão, quando comparada com os outros 3 quadrantes. Os portadores de fissura apresentam pressão anal de repouso mais alta e menor fluxo de sangue posterior do que qualquer grupo.

Comentário: Dr. Paulo Branco
Em alguns pacientes que eu realizei a cirurgia de esfincterotomia aberta com o laser, solicitei a manometria apos a cirurgia e comprovei a diminuição da pressão de repouso do canal anal, com cicatrização definitiva da fissura anal crônica.

Sintomas:
- O sintoma principal da fissura anal é a dor durante e principalmente após a defecação, geralmente acompanhada pela perda de sangue vermelho vivo.








- Nas fissuras anais agudas, a dor pode ser de curta duração ou durar várias horas ou mesmo dias na presença de uma fissura anal crônica.
- A dor é frequentemente descrita como a passagem de lâminas de barbear ou cacos de vidro. Compreensivelmente, os pacientes com fissuras anais podem, muitas vezes, ter medo de evacuar.
- O sangramento retal, embora não seja incomum, é geralmente limitado a mínima quantidade de sangue vermelho-rutilante vista no papel higiênico.



Dor e sangramento:






Comentário: Dr. Paulo Branco
Uma vez um paciente me ligou no celular, e falou: Dr. desculpa eu está te ligando as 2hs da manhã, mas parece que eu estou evacuando um gato de unha grande, uma dor insuportável e sangramento. Operei com o laser esse paciente no dia seguinte de fissura anal crônica.

Diagnóstico:
- O diagnóstico é sugerido pela história do paciente e confirmado pelo exame físico. A maioria das fissuras é facilmente visível pelo simples afastamento das nádegas com os polegares.

Comentário: Dr. Paulo Branco
Na minha clínica na quase totalidade dos meus pacientes, que eu suspeito ser uma fissura anal, só pela inspeção ( olhando )eu faço o diagnostico e atualmente, tenho usado, com a permissão da paciente, a visualização da fissura anal no monitor através de uma câmera digital. Sendo uma região de difícil visualização, os pacientes ficam satisfeitos na compreensão do diagnostico da fissura anal.    

- Uma vez que a fissura é encontrada, a tentativa de examinar o canal anal por exame digital ou com instrumentação endoscópica, como a anuscopia não é adequada, pela dor que pode gerar. A maioria dos pacientes está muito sensível para justificar tais exames invasivos, que deverão ser retardados ou adiados até que os sintomas tenham desaparecido.





























- O diagnostico diferencial inclui o abscesso perianal, fístula anal, doenças inflamatórias intestinais, doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose, leucemia e câncer anal.

-     As  fissuras atípicas, como aquelas que ocorrem fora da linha média, múltiplas, indolores e as fissuras que não cicatrizam requerem avaliação complementar por exame sob anestesia com provável biópsia e culturas.

Tratamento:
 Clinico ou Conservador:
- A preocupação com as complicações a longo prazo associadas ao tratamento cirúrgico da fissura anal levou ao desenvolvimento da esfincterotomia química destinada a reduzir a média das pressões anais máximas de repouso sem lesão permanente do músculo esfíncter anal.

- Em quase metade dos pacientes com diagnostico de fissura anal aguda, a mesma poderá ser curada com medidas conservadoras,  ou seja, banhos de assento com agua morna, suplementação com fibras de psyllium e pomadas que tenham substancias que atuem liberando um neurotransmissor, chamado de
Óxido nítrico, que diminui a pressão do músculo esfíncter interno, responsável pelo aparecimento da fissura anal.



Nova Piramedi Alimentar: Fibras na base.
























Comentário: Dr. Paulo Branco
O tratamento clinico com pomadas de manipulação que contenham substancias que relaxem o musculo esfíncter interno do ânus, isto é baixam a pressão o suficiente para a cicatrização das fissuras anais.
O músculo esfíncter interno impede do sangue chegar até o leito da fissura, se diminuirmos a sua pressão o sangue chegará o que representa nutrientes e oxigênio para a sua cicatrização.









Apostila: Dr. Paulo Branco.
Os meus pacientes recebem uma apostila com orientações alimentares favoráveis a cicatrização da fissura anal.

Dica: Procure ingerir nas refeições 30% de fibras diariamente, que é a quantidade sugerida pela Organização Mundial da Saúde.   


Fibras: 30% / dia.





















Aconselhável: Dr. Paulo Branco
Banana prata, aveia, farelo de trigo, arroz integral, verduras e legumes associado a 2 a 3l de líquidos por dia. Essa água hidrata o bolo fecal, que ficará macio e machucará.



















Toxina Botulínica:
- A toxina botulínica é uma exotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum. Quando injetada localmente causa uma paralisia temporária do músculo esfíncter interno do ânus, causador da fissura anal.
- Pode ser injetada facilmente, em regime ambulatorial, sendo bem tolerada.
- Parece haver uma relação direta entre a dose da toxina injetada e a cicatrização das fissuras anais.
- Lindsey et al. Concluíram que a Toxina deve ser considerada como medicamento de segunda linha, e talvez de primeira linha, no tratamento das fissuras anais crônicas antes de buscar por opções cirúrgicas.
- As taxas de recidiva tardia, 42 meses após tratamento da fissura anal crônica com a toxina, com reaplicação a cada 6 meses foi de 41,5% dos pacientes.



Cirúrgico:  
- Os procedimentos cirúrgicos, como dilatação anal manual ou esfincterotomia interna, têm sido defendidos como formas de tratamento inicial, porque eles produzem reduções permanentes das pressões anais máximas de repouso. 


Dilatação anal:
- As inconsistências no que diz respeito à técnica, especificamente a extensão e a duração do alongamento ou distensão do musculo formador do esfíncter anal, lançaram algumas dúvidas sobre as taxas de sucesso verdadeiro deste procedimento.


Comentário: Dr. Paulo Branco
O grande problema da dilatação é não se mensura o quanto esgarça as fibras do músculo esfíncter anal, o que determinou diferentes graus de incontinência anal em pacientes que realizaram a dilatação. Eu abandonei totalmente essa forma de tratamento.

Esfincterotomia Lateral Interna:
- Cicatrização excepcional e baixas taxas de reincidência têm sido invariavelmente relatadas, tornando esse procedimento cirúrgico, o padrão inicial para o tratamento da fissura anal.
- Incontinência anal:  A incontinência persistente para gases e fezes surgiu como uma das principais preocupações após a esfincterotomia Interna.
-     No que diz respeito a esfincterotomia aberta ou fechada, vários estudos retrospectivos e pelo menos um estudo randomizado mostrou taxas semelhantes de cicatrização inicial e recidiva da fissura.

-Resultado: Littlejohn e Newstead fizeram uma revisão retrospectiva de 287 pacientes submetidos à esfincterotomia modificada, ou seja, secção do músculo de acordo com o comprimento da fissura, em vez de estendê-la até a linha pectínea. Não houve relatos de incontinência para fezes líquidas e sólidas. A incontinência de urgência foi de 0,7%, incontinência para gases de 1,4% e menor incidência de mancha por fezes, 35%.

Satisfação dos pacientes:
Em um estudo randomizado, a satisfação dos pacientes com fissura anal tratados com a esfincterotomia lateral, foi avaliada como excelente ou boa  por 84% desses pacientes.

Comentário: Dr. Paulo Branco
Eu realizo a esfincterotomia aberta, sob anestesia local e gosto de isolar bem o músculo esfíncter interno e baixar a sua pressão, fazendo a miotomia com o laser.
Não tive pacientes com incontinência.










Retalhos de avanço:
-     Até o presente, foi realizado um estudo prospectivo sobre o uso de retalhos de avanço na fissura anal crônica. Quando os pacientes foram randomizados para a Esfincterotomia Lateral Interna ou retalhos de avanço, não houve diferença significativa entre as taxas de cicatrização, que foi de 100% no grupo da Esfincterotomia contra 85% no grupo de retalho.
P = 0,12.

Situações especiais:

- Fissura x HIV:
A distinção entre as fissuras e úlceras associadas ao HIV é necessária para a otimização do tratamento da fissura nessas populações de pacientes. As fissuras em pacientes HIV-positivo possuem aparência típica, enquanto as úlceras HIV são profundas e de base larga e podem ocorrer em qualquer lugar dentro do canal anal. Existe uma escassez de informações atualizadas sobre as fissuras associadas ao HIV, e não há dados disponíveis sobre o risco de incontinência urinária pós-operatória ou uso de relaxantes tópicos do esfíncter ou Toxina botulínica como opção de tratamento.

Fissura x Doença de Crohn:
- Tradicionalmente, a cirurgia anorretal em pacientes com doença de Crohn tem sido vista com cautela. As complicações resultantes da proctectomia e os temores causados pela incontinência pós-operatório têm impedido as operações perineais nesses pacientes ( embora o comprometimento da continência após essas operações não tenha sido estudado nessa população). Como resultado, a maioria das autoridades argumenta que o tratamento inicial da fissura de Crohn deve ser focado em controlar a diarreia.
-     Se a fissura persistir apesar das medidas conservadoras, deve ser realizado exame sob anestesia e esfincterotomia limitada.
-     Atualmente, não existem dados que confirmem o uso de relaxantes tópicos do esfíncter ou de Toxina Botulinica no tratamento de fissuras na doença de Crohn.

Fístula perianal: causas e tratamento, com ilustrações com apresentação de casos clínicos.



  
Tratamento da fistula perianal apresentado no livro do colégio americano de cirurgiões sobre Fístula Anal, com ilustrações e apresentação de casos clínicos. 


Mensagem: O exercício físico é um passaporte para um envelhecimento com qualidade, por favor nunca abandone, e seja pelo menos ativo, se não quiser ser um atleta.


Exercício físico: Saúde

Dúvidas:
e-mail. paulobranco@terra.com.br
whatsApp. Oi. 11-995204135






Dúvida dos Internautas: 

1- Doutor após uma relação anal dolorosa, eu apresentei um hematoma, ficou muito roxo, que depois virou um abscesso e agora estou com uma fístula. Fui a outro proctologista que colocou uma pequena borracha, mas que doía muito, saia secreção, não suportei, foi retirada e substityuida por um areme fino que segundo o medico deveria ficar ali para criar uma nova cicatrizacao e seccionar o musculo mais lentamente. Tambem retirei porque dioa so em tocar naquele arame. Li os seus blogs e concluir que devo retirar a fístula. Moro no RJ e pretendo ir a SP realizar a cirurgia com o senhor. Já marquei com a sua secretária.
Pergunta enviada por e-mail.
Resposta: Você leu o que eu escrevo, e já tirei vários tipos de seton que não resolveram absolutamente nada, quanto a cicatrizacao do trajeto da fístula. A fístula perianal é uma doença de tratamento cirúrgico, imediato, determinando a cura da moléstia  então para que ficar esperando 1 ano com aquela borracha doendo e drenando secreção, em pacientes que na sua maioria são extremamente jovens. Eu tenho identificado o trajeto fistuloso, muitas vezes durante a consulta, na qual eu faço uma anuscopia para saber exatamente onde está a cripta inflamada que está originando o trajeto fistuloso e a relação deste com os músculos perianais.  Retiro a fístula totalmente com o laser e sob anestesia local e sedação leve, não precisará ficar internado.



2-Doutor sofro como uma fístula perianal há 3 anos, sou HIV positivo, com carga viral indectavel, e gostaria muito de retomar a minha vida, inclusive a sexual.
Pergunta enviada pelo whasApp.
Resposta: Você está no seu melhor momento para realizar o tratamento definitivo dessa fístula, que será a sua retirada cirurgica com o laser sob anestesia local e sedação. A carga viral > de 500 já é bom para a realização da cirurgia, indetectável é o ideal, pelo menor risco de infecção e cicatrizacao mais adequada.  Quando faço a cirurgia em pacientes como você sempre prescrevo antibioticos por 7 a 14 dias, e os pacientes receberam um guia com orientações comportamentais e nutricionais de importância para o pós-operatório. O resultado geralmente é bom.








Clinicas:
Proctologista no bairro da Lapa, São Paulo:
Fixo: 11-36728943
Móvel: 11-986663281

Mônica



















Proctologista no bairro daVila Nova conceição, São Paulo: 
Fones:
Fixo: 11-38467973
Móvel: 11- 99122513


Fatima




Proctologista no centro, na Praça da Republica, São Paulo.
Fones: 
Fixo: 11-3331-7016
Móvel: 11-084152089


Renata

















- Etiologia ou causa:
A fistula é definida como uma comunicação anormal entre 2 superfícies revestidas por epitélio.  A fístula anal possui um trajeto ou cavidade anormal que se comunica com o reto ou canal anal através de uma abertura interna identificável.  A maioria das fístulas perianais provavelmente surge como resultado de uma infecção das glândulas anais ou criptoglandulares.








- Classificação:
- A classificação de fístula mais útil, porém ainda complicada, é a descrita por Parks et al.

1- Fístula anal interesfincteriana:

- O trajeto da fístula perianal passa no espaço entre os dois músculos esfincterianos, interno e externo. 
- É o tipo mais comum de fístula perianal, sendo responsável por aproximadamente 70% dos casos.  

2- Fístula Anal transesfincteriana:
- O trajeto da fístula passa através dos músculos esfíncter interno e externo.
- Representa 23% das fístulas perianais.
- As fístulas retovaginais, são uma forma de fistulas tranesfincterianas.


3- Fístula Anal Supraesfincteriana:
- O trajeto da fístula perianal passa acima dos esfíncteres anais.
- Representa 5% das fístulas, em algumas séries.

4- Fístulas Extraesfincterianas:
-  Constitui o tipo raro, sendo responsável por 2% da fístulas.

Avaliação e tratamento:

Sintomas:
- O paciente com fistula perianal muitas vezes relata uma história de abscesso perianal que foi drenado cirúrgica ou espontaneamente. Os pacientes podem queixar-se de drenagem, dor à defecação, sangramento causado pela presença de um tecido inflamatório na abertura interna, chamado de granulação, edema ou diminuição da dor com a drenagem.


Drenagem: 

Formação do trajeto fistuloso:




- Sintomas intestinais adicionais podem esta presentes quando a fístula perianal é secundária a retocolite, doença de Crohn, actinomicose ou câncer ou linfoma devem ser cogitadas.

Exame físico ou clinico local:
 - O orifício externo ou secundário poderá ser visto como uma elevação do tecido inflamatório ou de granulação com saída de pus, que pode ser provocada pelo toque retal.


Fistula perianal: Orifício Externo


- Na maioria dos casos o orifício interno não é aparente.
- O número de orifícios externos e sua localização pode ser útil para identificação do orifício primário. De acordo com a regra de Goodsall, o orifício posterior à linha traçada transversalmente ao períneo indica sua origem a partir de um orifício interno na linha média posterior.

Dica cirúrgica: Quanto maior a distância da margem anal, maior a probabilidade de um trajeto alto complexo.

Orifício externo da Fístula, distante:


- O toque retal poderá revelar uma estrutura semelhante a um cordão endurecido abaixo da pele, no sentido do orifício interno, com assimetria entre os lados direito e esquerdo. Orifícios internos podem ser sentidos como nódulos endurecidos ou depressões que conduzem a um trajeto endurecido.

Investigação:
- Endoscopia: A anuscopia deverá ser realizada antes da cirurgia, na tentativa de identificar o orifício interno.

Endoscopia: Orifício Interno da Fístula.

- Exames radiológicos:
São realizados para estudar a relação da fístula com os músculos formadores dos esfíncteres anais e coleções ou abscessos mais profundamente localizados.

Exames radiológicos:
- Fistulografia.
- Tomografia computadorizada.
- Ultrassom endoanal.
- Ressonância Magnética pélvica e anal.















Ultra-som














Importante: Veja que a ultassografia, representa um verdadeiro GPS para o proctologista para saber a exata relação do trajeto da fistula com os músculos perianais. Informação capital para o cirurgião.


Tratamentos:
1- Os princípios da cirurgia de fístula, são:
- Retirar totalmente a fístula, os seus dois orifícios e o trajeto;
-  Prevenir o retorno ou recidiva;
-   Preservar a função dos esfíncteres.

Comentário: Dr. Paulo Branco
Concordo plenamente com o autor e também acho que o  sucesso será obtido pela identificação do orifício interno ou primário da fístula anal, que dá origem a doença com identificação e não secção ou secção da menor quantidade possível dos músculos relacionados com o trajeto da fístula perianal.


Orifícios: Interno e externo.


2- Identificação do orifício interno da fístula perianal:
Vários métodos tem sido propostos para identificar o orifício interno na sala de cirurgia:
- Passagem de uma sonda ou sondas a partir do orifício externo até o interno ou vice-versa.
- Injecao de corante como solução diluída de azul de metileno, leite ou peróxido de hidrogênio, observando a coloração da linha pectínea, local do orifício interno da fístula perianal. Embora o azul de metileno possa atingir os tecidos circundantes, sua diluição com soro fisiológico ou água oxigenada vai evitar esse problema.
- Seguir o trajeto do tecido inflamatório ou de granulação presente no trajeto da fístula perianal.

Orifícios identificados:

- Observar a retração de uma cripta anal, possível local de origem da fístula, quando se exerce tração sobre o trajeto fistuloso. Isso poderá ser útil nas fistulas constituídas por um  trajeto, mas apresenta menor resultado nas variantes mais complicadas.

Guia da fístula: Dr. Paulo Branco.
Desenvolvi um guia metálico que trás o orifício interno para fora, fazendo com que a retirada da fístula se torne mais fácil.



Técnica operatória:
Fistulotomia: O trajeto da fístula após ser identificado por uma sonda, principalmente o seu orifício interno, será aberto e o seu tecido inflamatório ou de granulação será curetado e algumas vezes se o cirurgião achar necessário, enviado para exame histopatológico.
- Se desejado, a ferida cirúrgica poderá ser marsupializada, isto é aproximando os seus bordos com fio absorvível para tornar a cicatrização mais rápida.

Laser:


Conduta: Dr. Paulo Branco
Eu não realizo a fistulotomia, mas sim a fistulectomia, retiro a fistula e sempre fecho os tecidos profundos, principalmente a abertura anal, o que tornará a cicatrização mais uniforme e precoce, o que tem grande repercussão orgânica e psicológica para os pacientes que não suportam longos períodos de cicatrização.

Seton ( Sedenho): Colocação
-     O problema da preservação da continência anal e tratamento da fístula é mais complicado quando se tratam fístulas altas transesfincterianas. Se o trajeto atravessar o esfíncter em um nível alto, a utilização da técnica aberta em combinação com a colocação do seton ( sedenho) é mais segura.

Retirada de seton infectado:



- O seton pode ser qualquer corpo estranho que pode ser inserido no trajeto da fístula e laçar o esfíncter. Os materiais frequentemente utilizados são o fio de sutura de seda e outros fios de sutura inabsorvíveis, dreno de penrose, tiras de borracha, fitas vasculares e cateteres de silastic.


Seton de borracha:

- A porção inferior do esfíncter interno é secionado junto com a pele para alcançar o orifício externo e um fio de sutura absorvível ou elástico será inserido no trajeto da fístula. As extremidades do fio de sutura ou elástico são atadas por múltiplos nós, que servem como suporte para manipulação externa. Essa forma de seton, conhecida como seton de corte, é apertada a intervalos regulares para cortar lentamente o músculo esfíncter. Isso permite que o trajeto se torne mais superficial, convertendo uma fístula alta em fístula baixa. A fistulotomia proximal cicatriza por estimulação e fibrose, restabelecendo a continuidade do anel anorretal para evitar o desgarramento do esfíncter durante a segunda etapa do reparo, que será feita 8 semanas mais tarde, quando o esfíncter externo remanescente será secionado.
- O seton também poderá ser usado como um dreno que será deixado perdido no local para facilitar a drenagem prolongada.

Indicações especificas do seton:
- Identificar e promover a fibrose em torno de uma fístula anal complexa que envolve a maior parte ou todo o esfíncter.
- Demarcar o trajeto de uma fistula transesfincteriana na sua fase aguda ou abscedada.
- Fístulas anteriores altas em mulheres.
- Para evitar o fechamento prematuro da pele e formação de abscessos recidivados, como na doença de Crohn.

Conduta: Dr. Paulo Branco.
Lendo acima, me parece que o seton, funciona muito mais como um dreno, para tratar ou evitar a formação de um abscesso ou para evitar lesão de músculo nas fístulas transesfincteriana, do que uma  forma de tratamento . Não uso, não indico e toda semana eu retiro essa borracha de pacientes que estão com drenagem de secreção, pus, dor ao tocar na borracha, muitos sem poder sentar, andar e muitos de trabalhar, e o que eu não concordo de esperar um ano para ver se funciona. Essa orientação é porque a não cicatrização ou recidiva da fístula anal com o seton foi alta. Um outro problema é a extrusão, saída do local posicionado o que facilita a irritação, dor e a contaminação pelas fezes.

Conduta: Dr. Paulo Branco
Eu retiro a fístula anal com o laser, de forma simples e sob anestesia local. A minha primeira preocupação é em identificar os músculos formadores dos esfíncteres anais, que são isolados e separados do trajeto fistuloso. Retiro toda a fístula e a seguir aproximo os tecidos profundos e deixo a pele aberta para drenar e uso pomadas adequadas. Não tive casos de incontinência. A cicatrização ocorre geralmente entre 15 a 30 dias. Os pacientes recebem um guia com todas as orientações comportamentais e nutricionais para um bom pós-operatório.