Seja bem vindo ao Blog da Saúde LGBT

Neste espaço o Dr. Paulo Branco ira continuamente publicar matérias além de responder duvidas
relacionadas a Medicina e Qualidade de Vida voltadas a população LGBT. Este espaço no entanto,
não substitui a consulta médica, que deverá ser feita pelo médico, no consultório, de corpo presente.



Alguns amigos e pacientes do Dr. Paulo Branco que inspiraram ele a fazer esse Blog.

domingo, 20 de julho de 2014

HAL:Cirurgia para hemorroidas, sem cortes, sem cicatrizes e quase indolor.

O Dr. Paulo Branco descreverá a nova cirurgia para hemorroida, sem corte e sem retirada de tecidos o que significara menos dor, ausência de cicatrizes e manutenção da anatomia da pele perianal. E a Ideal para o publico GLBT.

Dúvidas: Nos envie a sua.
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Renata



















Hemorroida:
1-        Conceito:
Definir a palavra  hemorroida como doença não é o correto, porque este é o nome das veias que formam os plexos venosos hemorroidários,  existentes na anatomia humana normal.  Ocorre que quando há congestão, dilatação e aumento destes plexos venosos, formando emaranhado de vasos na camada submucosa ou subcutâneo ( pele) constituem o que chamamos de mamilos hemorroidários, que podem ser internos, externos e mistos.


Mamilos:






2- Causa:
Não há ainda uma causa completamente conhecida para a origem das hemorroidas, mas existem hábitos e comportamentos onde se observa uma incidência maior, tais como:
- Predisposição familiar, porém não hereditária;
- Hábitos defecatórios errôneos, como a insistência em evacuar todos os dias, no mesmo local, passa o dia inteiro segurando e quando chega em casa faz uma tremenda força para evacuar tudo de uma só vez, o que determinará um aumento na pressão na luz retal, dificultando a drenagem do sangue no interior das veias na parede intestinal, com posterior estase e dilatação venosa;



Evite: fezes endurecidas e o esforço.




- Alimentação pobre em fibras ( verduras, legumes e principalmente alimentos integrais) e pouco liquido;


Alimentação: Inclua 30% de fibras / dia 



- Prolapso ou saída anormal das hemorroidas, durante a evacuação, pelo esforço evacuatório excessivo;


Prolapso dos coxins hemorroidarios:






- Dificuldade do esvaziamento do sangue dos vasos hemorroidários durante a evacuação, com consequente congestão e dilatação dos vasos formadores dos chamados coxins hemorroidários.



Vasos dilatados na parede intestinal:





- Fatores desencadeantes ou agravantes: Intestino preso ou constipação intestinal, diarreia crônica, e abuso de laxantes.

Constipado:
Abuso de laxantes:



Teorias que tentam explicar a causa das hemorroidas:
- Das Veias varicosas: Justificada por fatores que dificultam o retorno ou drenagem do sangue das veias pelo aumento da pressão abdominal observada nos obesos, e pela posição ortostática ou de pé que ficamos diariamente, na qual o sangue das extremidades e pelves luta contra a gravidade e acabam por dilatar, dando origem as formações varicosas como as hemorroidas. 


Anuscopia: Hemorroidas internas.



- Hiperplasia vascular: Aumento e transformação dos vasos formadores dos coxins hemorroidários;

Coxins hemorroidarios:




- Teoria hemodinâmica: Há um hiperfluxo ou enchimento de sangue precoce das veias, consequente a fístulas arteriovenosas na submucosa retal, a nível dos coxins. Um aumento do fluxo arterial ou uma diminuição da drenagem venosa determinam uma hipertensão com consequente hiperplasia e aumento do volume. A dilatação dos coxins hemorroidários facilita a sua saída ou prolapso durante as evacuações sob esforço. O aumento da pressão dos plexos hemorroidários facilita a ruptura das anastomoses arteriovenosas, que podem sangrar espontaneamente. A cor vermelha do sangramento referida pelos pacientes com hemorroidas, após as evacuações confirma a origem arterial do sangramento.





- Teoria mecânica ou degenerativa: Há uma degeneração dos tecidos que seguram ou sustentam os coxins mucosos acima da linha denteada ou dentro do reto, o que determinará o seu prolapso ou saída. Este prolapso da origem a classificação das hemorroidas internas em  4 graus.






Comentário:
As pesquisas e evidencias cientificas sinalizam para a teoria do deslizamento dos coxins arteriovenosos. Essa teoria associada a dificuldade ou esforço para evacuar fezes endurecidas, acabaram por determinar a saída progressiva ou deslizamento dos mamilos hemorroidários, com aparecimento de sintomas decorrentes da exposição e trauma sofrido pela mucosa do mamilo, como sangramento, peso anal, ardência e irritação da pele perianal, dermatite com prurido muitas vezes intenso. Essa teoria representa a base para as principais formas de tratamento moderno do prolapso hemorroidário como o laser, PPH e o HAL ( ligadura da artéria hemorroidária guiada por Doppler).

3- Sintoma:
- Sangramento: O sangramento vermelho vivo, geralmente indolor, que aparece após a evacuação, e que mancha o papel higiênico, muitas vezes é o único e o principal sintoma das hemorroidas.
 - Ardência e pontada
- Sensação de peso anal
- Prurido ou coceira na pele perianal


Sangramento:















Comentário:
A parada do sangramento, representa a principal  indicação e o objetivo das diferentes formas de tratamento das hemorroidas.

4- Classificação:
Na minha opinião, a indicação correta de um determinado tipo de tratamento clinico ou cirúrgico para as hemorroidas será fundamentado em uma  classificação correta para as hemorroidas, que resultará de uma boa interpretação dos sintomas, do grau de prolapso e da realização de uma anuscopia durante a consulta.   

Comentário:
Como atualmente as consultas geralmente são muito rápidas ( plano de saúde) os sintomas são pobremente interpretados e quase nunca se faz uma anuscopia durante a consulta, e a melhor forma de tratamento poderá não ser indicada naquele momento.
Classificação das Hemorroidas Internas, quanto ao prolapso dos mamilos:
1 grau: O mamilo hemorroidário não prolaba ou sai com a evacuação ou aos esforços.



2 grau: quando o mamilo hemorroidário interno prolaba com o esforço evacuatório, exteriorizando-se pelo ânus, porém retraindo espontaneamente cessado esse esforço. 


3 grau: O mamilo sai ou  prolaba à evacuação e/ou aos esforços e não retorna espontaneamente, necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal.


4 grau:  É aquele mamilo interno prolabado, permanentemente, para o lado externo do canal anal, sem possibilidade de ser recolocado para o interior do canal anal.



Plicomas ou peles: muito grandes.

Comentário: A critica a essa classificação, é que a mesma só considera o prolapso ou saída da mucosa anal e não considera os sintomas referidos pelos pacientes e nem o componente pele das hemorroidas. Eu concordo porque, na minha experiência clinica, existem pacientes com hemorroidas de graus III/IV sem sintomas e hemorroidas iniciais com sangramento que coloca pacientes em pânico. Devemos tratar os sintomas e são esses seguramente que indicam as diferentes formas de tratamento clinico ou cirúrgico.


HAL: Tratamento da hemorroida pela ligadura da artéria hemorroidária guiada pelo Doppler.
Morinaga et al, descreveram, pela primeira vez essa nova técnica para o tratamento cirúrgico da doença hemorroidária, os autores descreveram a disposição do proctoscopio acoplado ao probe-Doppler, com o objetivo de localizar e ligar as artérias hemorroidárias internas.
- Procedimento:
Existe uma artéria chamada de retal superior, que ao chegar no reto, na parte distal deste, se ramifica, formando juntamente com pequenas veias, tecido areolar ou de sustentação os chamados coxins hemorroidários. Esses ramos arteriais, em numero de 6 a 8 dispostos como em números impares na circunferência retal ( 1,3,5,7,9,11), poderão ser detectados ou audíveis pelo Doppler acoplado na extremidade de um probe ( sonda), que será introduzido pelo proctologista na luz do reto através de um anuscopio especialmente desenhado para este fim. A artéria detectada pelo Doppler, será ligada ou amarrada pelo cirurgião com um fio absorvível e com agulha adequada para esta técnica. Após ligadura da artéria, poderemos passar novamente o Doppler para comprovação de que a artéria realmente foi ligada. O mesmo procedimento de ligadura arterial se repete em toda a circunferência retal para os outros ramos arteriais.  No ponto inicial do fluxo arterial detectado pelo Doppler, será dado um ponto em X e será feito uma sutura continua até aproximadamente 2 cm da linha denteada, onde será dado um nó para ligar a artéria e ao mesmo tempo reduzir o prolapso.






Técnica do HAL ( Ligadura da Artéria Hemorroidaria guiada por Doppler):

Doppler: Identificar as artérias:
Sonda com Doppler: Identificar as artérias.
Anuscopio cirúrgico:
Artéria ligada com redução do coxin:


- Indicações:
 Informação importante: Procuro ser o mais claro possível com os  meus pacientes, quanto as peles ou plicomas presentes nas hemorroidas de grau IV, para as quais a suspensão pela mucopexia realizada no HAL, não será suficiente para reduzir o plicoma para dentro do reto. Combino com os meus pacientes que posso retira-los com o laser, durante ou em uma outra data. 

Hemorroidas Internas de grau III: Indico este procedimento para a resolução do sangramento e prolapso das hemorroidas de terceiro grau. A redução, fixação e descongestionamento do prolapso nas hemorroidas de grau III foram satisfatórios.  
Hemorroidas Internas de grau IV: Poderá tratar o sangramento e o ingurgitamento das veias, mas não tratará o plicoma ou pele fora da abertura anal, que poderão ser retirados com o laser, na mesma cirurgia ou posteriormente sob anestesia local.

Plicomas: Não resolve.
Laser:
Hemorroida grau II: Eu prefiro a ligadura elástica, porem esta técnica poderá também ser realizada, dando-se um ponto na artéria detectada pelo Doppler.
   
Ligadura elástica: Grau II


- Resultado:
Sangramento: Índice de sucesso de 96%.
 Prolapso: 80% de bom resultado.

- Vantagens:
Sensibilidade e integridade preservados;
Sem feridas, cicatrizes e estreitamentos;
Não provoca incontinência anal;
Retorno precoce as atividades;
Boa opção para os pacientes idosos e com problemas de incontinência.

Publico LGBT:
 Trato deste publico há 12 anos e sei o quanto valorizam a anatomia da pele perianal e a função da delicada região anorretal, por isso a ausência de corte , retirada de tecidos e como conseqüência teremos o risco zero na formação de  cicatrizes e suas complicações, como o estreitamento anal, fizeram desta tecnica na minha opinião o padrão ouro no tratamento cirúrgico das hemorroidas para o publico GLBT. 

- Complicações:
Sensação de ardência, evacuação incompleta e tenesmo;
Sangramento controlável;
Dor;
Hematoma submucoso;
Trombose hemorroidária;
Fissura anal;
Plicoma residual
Retenção urinária.
Obs. Não foi citada nenhuma complicação seria na literatura medica.





Hemorroidas: causas, diagnostico e uma nova cirurgia sem corte e sem cicatrizes.

 Hemorroida:
Saiba as causas, diagnostico e as formas modernas, e menos agressivas de tratamento cirúrgico, sem corte e nem retirada de tecido o que poderá representar a cirurgia ideal para o publico GLBT.  Iilustrações e caso clinico.





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Anatomia:
As hemorroidas são coxins te tecidos vasculares altamente especializados que fazem parte da anatomia normal da região anorretal.


Coxins:



A designação “doença hemorroidária” deverá ser reservada para aqueles coxins vasculares anormais que causam sintomas, como o sangramento comum nas hemorroidas.
Esses coxins de submucosa espessada contêm espaços vasculares, tecidos elásticos, conjuntivo e músculo liso.
Algumas das estruturas vasculares desses coxins, quando examinadas no microscópio, não apresentam  parede muscular. A falta de uma parede muscular caracteriza essas estruturas vasculares como sinusoides, e não como veias.


- Sangramento: Os estudos mostram que o sangramento hemorroidário é arterial, e não venoso. A hemorragia ocorre a partir da lesão das arteríolas pré-sinusoidal que se comunicam com os sinusoides dessa região. A hemorragia é composta por sangue vermelho- vivo que tem pH arterial. O plexo venoso e os sinusoides baixo da linha  denteada constituem o plexo hemorroidário externo, que drena principalmente para as veias pudendas através das veias retais inferiores e depois para os ramos das veias ilíacas internas. A drenagem do sangue venoso também ocorre em menos escala pelas veias retais médias para as veias ilíacas internas. O tecido sobrejacente tem inervação somática e, portanto, é possível ao toque, à dor, ao estiramento e a mudanças de temperatura.





- Os vasos e sinusoides subepiteliais acima da linha denteada constituem o plexo hemorroidário interno e drenam pelas veias retais médias para as veias ilíacas internas.
-     Importante: Os coxins vasculares no interior do canal anal contribuem para a continência anal e funcionam como um epitélio compreensível que protege os esfíncteres anais subjacente. Além disso, os coxins são essenciais para o fechamento completo do ânus, além de contribuir para a continência. Quando o individuo tosse, faz esforço ou espirra, esses coxins vasculares ficam ingurgitados e mantêm o canal anal fechado para a saída das fezes quando a pressão intrarretal aumenta.  

- Localização: Há 3 principais coxins vasculares, localizados na posição lateral esquerda, anterior direita e posterior direita do ânus. Entre os coxins principais , estão os coxins acessórios.






Comentário: Dr. Paulo Branco
1 - Os coxins acima referidos, contem no seu interior os vasos hemorroidários que pela ação da gravidade, esforço para evacuar vão dilatando e saindo ou prolapsando para fora da abertura anal.

2- A distribuição dos coxins servirá como referencia para os cirurgiões no momento da retirada cirúrgica ou mesmo das ligaduras elásticas. Segundo alguns autores esses coxins estariam distribuídos na abertura anal como os ponteiros de um relógio,  as 11, 7 e 3 hs.


Anéis elásticos:

Anel colocado:




3 - Cirurgia:
Esses coxins são retirados durante os diferentes tipos de  cirurgia proctologicas, de modo que o componente mecânico de fechamento da abertura anal acima descrito, será retirado e deixará uma brecha por onde passarão gases e mesmo secreção no pós-operatório, justificando o grande percentual de incontinência referido pelos pacientes nos dias que se seguem as cirurgias proctologicas. A cicatrização dos locais onde foram retiradas esses coxins, colocará um ponto final na incontinência. Eu prefiro usar pomadas com alto poder de cicatrização, para que essa incontinência seja logo resolvida.
Portanto é muito importante que você entenda que a remoção cirúrgica desses coxins poderá resultar em diferentes graus de incontinência, particularmente naqueles pacientes com controle pré-operatório limítrofe.

Conduta Cirurgica: Dr. Paulo Branco

1- Cirurgia para as Hemorroidas de grau III: 
HAL: Ligadura da Artéria hemorroidaria guiada por Doppler: Prefiro realizar esta técnica para o tratamento cirúrgico das hemorroidas de terceiro grau. Não há ferida cirúrgica, o que gera menos dor no pós-operatório imediato, e manutenção da continência pela preservação dos coxins hemorroidários, que seram reduzidos. Essa cirurgia será a ideal para o publico GLBT, por não alterar em nada a anatomia perianal, por não retirar o anoderma ou pele perianal. 



HAL: Ligadura artéria hemorroidaria 



- Cirurgia para as hemorroidas grau IV: Eu prefiro fazer com o Laser Para a retirada das hemorroidas de quarto grau. Poderá também ser associada a desarterialização guiada por Doppler, somente para a retirada das peles ou plicomas presentes nas grandes hemorroidas.


Laser: Grau IV




Etiologia ou Causas:
Não há uma causa bem definida, porem tem uma maior frequência em:
- Obstipação Intestinal
- Esforço prolongado para evacuar
- Hábitos Intestinais irregulares
- Diarreia
- Gravidez
- Hereditariedade,
- Postura Ereta
- Ausência de válvulas nas veias
- Aumento da pressão no abdômen
- Envelhecimento: Há deterioração dos tecidos de sustentação do ânus.
- Anormalidades no músculo esfíncter interno do ânus.
- Exercício físico.



Esforço para evacuar:



Epidemiologia:
 - A prevalência de hemorroidas nos EUA é de 4,4%, com pico entre os 45-65 anos de idade.
- Taxas maiores foram observadas em Caucasianos e nos indivíduos com nível socioeconômico mais alto.

Classificação:
As hemorroidas são classificadas em:  Externas e Internas. As hemorroidas externas estão localizadas no terço distal do canal anal, distal à linha denteada ( ponto onde termina a mucosa do reto e começa a pele do ânus) sendo recobertas pelo anoderma ( pele). É aquela pelinha, plicoma ou almofadinha que incomoda profundamente alguns pacientes, que torna a higiene difícil. As hemorroidas internas estão localizadas próximas a linha acima referida, sendo recobertas por mucosa ou epitélio colunar ou de transição. Como esse tecido sobrejacente tem inervação autônoma ou visceral, não é sensível ao toque, à dor ou as mudanças de temperatura, tornando-o adequado para procedimentos realizados no consultório. As hemorroidas internas são subclassificadas em graus com base no tamanho e nos sintomas clínicos, como inicialmente relatado por Banov et al. Hemorroidas mistas ou combinadas são definidas como a presença de ambos os tipos, interno e externo.

Sintomas:
- Muitos pacientes vistos no consultório queixando-se de hemorroidas frequentemente apresentam outros problemas, como prurido anal, fissuras anais, fístulas e plicomas.
- Uma  história e um exame físico cuidadosos, incluindo anuscopia, geralmente levam ao diagnostico correto. Os portadores de doença hemorroidária podem queixar-se de sangramento, prolapso ou saída da mucosa, dor em queimação, perda de muco, uma sensação de evacuação incompleta, e deformidade estética. O tempo, a quantidade e a frequência do sangramento e a presença de prolapso devem ser anotados.

- Os plicomas externos são pregas cutâneas que se originam a partir da margem anal e podem ser o resultado final de episódios prévios de trombose hemorroidária externa. Os grandes plicomas ou hemorroidas externas podem interferir na higiene anal, levando a prurido (coceira) ou queimação perianal.
- As hemorroidas externas trombosadas podem apresentar sangramento secundário à necrose por compressão e ulceração subsequente da pele que as recobre.

- Os sintomas das hemorroidas externas são comumente secundárias a trombose, e o exame físico mostra uma protuberância de coloração azulada, distal à linha denteada, associada a dor aguda, geralmente consequente a inflamação  e edema local.
- As hemorroidas internas são indolores, a menos que ocorra  trombose, estrangulamento, gangrena ou prolapso com edema. Apesar do que foi dito, os pacientes em geral vêm ao consultório queixando-se de hemorroidas dolorosas, até mesmo quando nenhuma dessas condições está presente.
- Prurido( coceira ) secundário a irritação da pele pelo escape de secreções e muco.
- O sangramento proveniente das hemorroidas internas é do tipo vermelho-vivo e associado a defecação. O paciente pode queixar-se de gotejamento ou esguicho de sangue no vaso sanitário ou sangue no papel higiênico.  

Diagnostico diferencial:
- Se a queixa principal do paciente é a dor anal, então os outros diagnósticos devem ser investigados rotineiramente, a menos que a trombose ou o prolapso hemorroidário sejam óbvios. As causas de dor são encontradas quase invariavelmente nas doenças distais à linha denteada, (cobertas por pele), a saber:
- Fissura anal
- Abscesso
- Fístulas
- Hemorroida externa trombosada
-  Prolapso de hemorroidas internas trombosadas.

Exame físico ou clinico:
- Após a avaliação geral do paciente, o mesmo é examinado de maneira ideal e delicada em mesa protologica adequada.
- Muitas vazes, a doença será descoberta com a ajuda da gravidade, pedindo-se ao paciente para fazer forca, como para evacuar, o que provocará um aumento de volume, ingurgitação ou mesmo um prolapso do coxim hemorroidário.
- Tranquilizar e falar para o paciente, muitas vezes constrangido,  como será feito o exame, antes da inspeção, palpação, e do exame digital do ânus e reto, dos exames endoscópicos.
- Inspeção: Somente pelo afastamento delicado das nadegas, poderemos diagnosticar: Hemorroidas, prolapso da mucosa, prolapso do reto, tumores, lesões da pele, trombose( bolinha dura na abertura anal).
- Palpação: A palpação da região perianal  poderá avaliar a dor, sensibilidade, endurecimento, tumores e trajetos de fístulas perianais, que poderão ser tocados como cordões fibrosos, endurecidos sob a pele.

- Endoscopia: Os pacientes portadores de queixas anorretais devem ser submetidos no mínimo a uma anuscopia, investigações clinicas adicionais dependerá dos achados do exame físico, da idade do paciente e da história clinica.
- Colonoscopia: Nos pacientes com idade acima de 40 anos e com doença hemorroidária leve, sintoma adicionais ou historia familiar positiva para câncer colorretal devem ser submetidos a colonoscopia.

Tratamento:
O tratamento é dividido em 3 categorias:
1- Dieta e mudanças no estilo de vida.
2- Procedimentos não operatório, realizados no consultório.
3- Retirada cirúrgica.

1-Mudanças na Dieta e estilo de vida:
- O esforço prolongado para defecar secundário à constipação ou diarreia tem sido implicado do desenvolvimento das hemorroidas. Portanto, o objetivo principal desse tratamento é diminuir o esforço para defecar, que geralmente é conseguido com o aumento de líquidos e fibras na dieta, exercícios físicos e adição de suplementos à dieta contendo fibras para os pacientes que não são capazes de ingerir quantidades suficientes de fibras em sua dieta, em media 20-35 g/dia, incluindo o consumo abundante de frutas e legumes, é recomendada especialmente se o paciente tiver história de constipação ou esforço excessivo.
- Um problema comum da suplementação com fibras é o abandono do tratamento por causa do sabor desagradável ou sintomas de meteorismo ( gases), aumento de flatos e cólicas abdominais. A obediência melhora começando com doses baixas e aumentando gradativamente a quantidade de fibras ingeridas até que a consistência desejada das fezes seja atingida.
- Comportamento: Muitas vezes, pedir ao individuo para diminuir o hábito de ler sentado resolve os sintomas das hemorroidas.
- Estilo de vida: As mudanças na dieta e no estilo de vida, juntamente com o afastamento das causas de sangramento proximal, são o bastante para a maioria dos pacientes que se queixam de hemorroidas.



Alimentação rica em fibras:




Pomadas:
Preparações farmacêuticas como cremes, pomadas, espumas e supositórios possuem atividade farmacológica pouco racional no tratamento das hemorroidas, mas tem sido associada a mudanças de comportamento, dieta rica em fibras associada a ingestão de 2 a 3 litros de líquidos por dia, para hidratar o bolo fecal.

Comentário: Dr. Paulo Branco
Na minha experiência clinica esses pacientes tem uma dificuldade enorme para mudar os hábitos no dia a dia, principalmente na alimentação. Por essa razão eu escrevi um guia com todas as orientações comportamentais e nutricionais para um melhor aprendizado.


Tratamento em consultório:

Ligadura Elástica:
- A ligadura elástica é um método de destruição e fixação do tecido. É uma das técnicas mais usadas nos EUA para tratar as hemorroidas internas de primeiro, segundo e terceiro graus.
- O anel de borracha é colocado sobre a mucosa redundante a uma distância mínima de 2 cm da linha denteada, causando estrangulamento do suprimento sanguíneo do tecido ligado, que se despende em 5-7 dias, deixando uma pequena úlcera que cicatriza e fixa o tecido ao esfíncter subjacente.
- A ligadura elástica é recomendada para indivíduos com hemorroidas de primeiro , segundo e, em algumas circunstancia e com muita experiência do medico nas de terceiro grau.
- É indispensável evitar fazer a ligadura elástica muito próxima à linha denteada ou incluir o esfíncter interno dentro do aplicador, pois isso poderá resultar em dor intensa ou infecção pélvica. Foi demonstrado que as hemorroidas múltiplas podem ser ligadas em uma única sessão sem aumento significativo da morbidade, em comparação com a ligadura isolada. Alguns cirurgiões preferem a ligadura elástica inicial de um mamilo hemorroidário para monitorar a resposta do paciente e depois fazer ligaduras múltiplas em outra sessão, caso a ligadura elástica inicial tenha sido bem tolerada.
- Em pacientes que fazem tratamento com anticoagulante, a ligadura elástica deverá ser feita com cautela, para evitar hemorragia severa.


Anel elástico:



- Constipação intestinal: Evite está constipado quando for colocar o anel, pois foi demonstrado que ela piora o resultado da ligadura elástica. 
- As complicações do anel elástico:
Dor, trombose, sangramento e infecções perineal e pélvica.

Atenção:  A Dor é a complicação mais comum da ligadura elástica, relatada em 5-60% dos pacientes.
Atenção: A infecção foi mais frequente nos diabéticos e com Imunodeficiência adquirida

Comentários: Dr. Paulo Branco
1- O Coxim referido é o exato local onde estão os vaso hemorroidários que deverão ser envolvidos pelo anel de borracha, além do que esses vasos são envolvidos por um tecido chamado areolar que torna a pegada do anel mais fixa e mais difícil de sair precocemente.

2- Eu tenho colocado 2 anéis elásticos por vaso hemorroidário e feito em uma única sessão. Se um anel sair, há um segundo anel para fixar o coxim hemorroidário.  

3- A dor significa que o anel elástico foi colocado no local errado, e deverá ser retirado imediatamente, pois a dor é intensa e insuportável.

4- Tenho usado um anuscopio que impede a colocação do anel em lugar errado. Uma dica é colocar o anel quando a mucosa estiver bem solta na pinça de apreensão, pois se a mucosa estiver fixa, não coloque vai gerar dor.

- Resultado: Aproximadamente 66-75% dos indivíduos com hemorroidas de primeiro e segundo graus respondem à ligadura, embora ela possa ser repetida posteriormente.
- A maioria dos pacientes apresenta alívio dos sintomas após a ligadura, mas pode ser necessária mais de uma sessão.

Fotocoagulação com Infravermelho, Diatermia Bipolar e Eletroterapia com Corrente Direta:
- Tais técnicas resultam em coagulação, obliteração e fibrose, que eventualmente produzem fixação do tecido hemorroidário.
O coagulador de infravermelho funciona melhor nas hemorroidas sangrantes de primeiro e segundo graus pequenas e distais. É descrito como menos dolorosa que a ligadura elástica. Em 3 estudos randomizados, o sangramento hemorroidário foi controlado com sucesso na maioria dos pacientes com hemorroidas de primeiro e segundo graus.
- Resultado: As hemorroidas internas de primeiro, segundo e terceiro graus foram tratadas com índices de sucesso que variam de 88-100%, e até 20% dos pacientes precisam fazer excisão ou retirada do tecido prolapsado.  

Escleroterapia:
- É um método que consiste na injeção de agentes químicos no interior das hemorroidas, produzindo fibrose, retração cicatricial e fixação da hemorroida por obliteração vascular provocada por uma solução esclerosante.
- Os agentes esclerosantes usados com frequência incluem solução oleosa de fenol a 5%, quinina a 5% e ureia ou solução salina hipertônica. 
- A escleroterapia não deverá ser feita na vigência de infecção anorretal ou hemorroidas prolapsadas trombosadas.
- A escleroterapia pode ser usada em pacientes em anticoagulação a curto e longo prazos.
- A escleroterapia repetitiva deverá ser usada com cautela, por causa do potencial de retração cicatricial e estenose.
- Indicação: Tem a sua melhor indicação nas hemorroidas de primeiro e segundo graus.

Comentário: Dr. Paulo Branco
 Usei uma época a escleroterapia para tratamento das hemorroidas iniciais, hoje na minha clinica não uso mais, prefiro a ligadura elástica, acho o resulta mais imediato e gosto da possibilidade de fazer nas hemorroidas de 3 grau.

Dilatação ou Estiramento Anal:
- Embora tenha sido proposta primeiramente os países europeus, relatos subsequentes mostraram evidência endoscópica e Ultrassonográfica de lesão do músculo formador do esfíncter anal, o que determinou altos índices e incontinência anal ( perda involuntária de gases, secreções e fezes), especialmente no acompanhamento destes pacientes a longo prazo.

Crioterapia:
- A crioterapia baseia-se no conceito de que o congelamento da hemorroida interna a baixas temperaturas pode ocasionar a destruição do tecido que contem o vaso hemorroidário.
- A crioterapia consome tempo e está associada à eliminação profusa de secreção de odor fétido, irritação dor.

Hemorroidas externas:

Trombose Aguda:
- Pacientes com hemorroida externa trombosada apresentam-se tipicamente com queixas de tumor indolor na região perianal.  
- A dor da trombose hemorroidária frequentemente é descrita como em queimação.
- A dor associada ao aparecimento abrupto de tumor anal geralmente atinge seu pico em torno de 48 h e apresenta regressão significativa após o quarto dia.
- A pele sobre a hemorroida trombosada poderá determinar necrose e uma úlcera, causando hemorragia, secreção com ou sem  infecção.

- Tratamento: O tratamento da trombose hemorroidária deve  sempre priorizar o alivio da dor. A conduta vai depender, portanto, dos sintomas presentados pelo paciente por ocasião do atendimento. Se a dor for intensa, deve ser realizada  a excisão da hemorroida externa trombosada. Se a dor estiver em regressão, é indicado o tratamento conservador não cirúrgico.
- O tratamento não cirúrgico consiste em banhos de assento, analgésicos não constipantes e suplementos de fibras para aumentar o bolo fecal. A retoscopia e a anuscopia para descartar doenças anorretal associada são adiadas até quando o paciente não apresentar dor aguda.
- O tratamento cirúrgico de uma hemorroida trombosada requer excisão completa do trombo, que pode ser feito na clínica, no consultório ou na sala de emergência sob anestesia local.

Conduta: Dr. Paulo Branco
O trombo incomoda os pacientes na fase aguda pela dor gerada pelo edema e compressão da pele, mas também fora da fase aguda, somente pela presença do nódulo duro, que faz passar pela cabeça dos pacientes duvidas sobre o diagnostico. Um outro problema é que esses trombos ou coágulos as vezes demoram para ser absorvidos, agoniando os pacientes.

Conduta: Dr. Paulo Branco
Eu prefiro realizar o tratamento cirúrgico na dor intensa, e fora desta fase somente para os grandes trombos. É um procedimento simples e cura os pacientes.
Importante: A cirurgia deverá retirar o vaso doente com o trombo. A cirurgia eu realizo com o laser sob anestesia local. 


Tratamento cirúrgico das hemorroidas:
- A hemorroidectomia é indicada para pacientes sintomáticos com hemorroidas internas e externas combinadas que não responderam  ou não são candidatos aos tratamentos não operatórios, o que pode incluir os pacientes com doença extensa, os portadores de doenças concomitantes tais como a fissura ou fístula, e os pacientes que preferem o tratamento cirúrgico.
- Apenas cerca de 5-10% dos pacientes necessitam de tratamento cirúrgico das hemorroidas.
- A recidiva das hemorroidas após o tratamento cirúrgico é incomum, e a hemorroidectomia é o tratamento mais eficaz para as hemorroidas, especialmente para as de terceiro grau.
- A hemorroidectomia pode ser realizada por várias técnicas ou instrumentos; contudo, muitas são variantes das técnicas aberta ou fechada.
Aberta: Milligan-Morgan.
Amplamente usada no Reino Unido, esta técnica retira as vasos hemorroidários interno e externo e deixa a ferida cirúrgica aberta, para cicatrizar posteriormente ou por segunda intenção, após um período de 4 – 8 semanas.
Fechada: Ferguson.
Consiste na retirada dos vasos hemorroidários internos e externos com posterior fechamento primário da ferida cirúrgica.
Resultado:
A maioria dos estudos mostrou não existir diferença no que se refere a dor, uso de analgésicos, tempo de internação e complicações, ao passar que a cicatrização, ao passo que a cicatrização da ferida mostrou resultados mesclados.
- Um dos obstáculos mais importantes para os pacientes que procuram o tratamento cirúrgico para hemorroidas é a dor no pós-operatório.  Frequentemente, os opioides são necessários para controlar a dor e os pacientes em geral ficam afastados de suas atividades usuais, incluindo o trabalho, por um período de 2-4 semanas.
- A maioria dos estudos mostrou não existir diferença entre o uso de diatermia e a hemorroidectomia a bisturi frio.
- As complicações associadas à hemorroidectomia incluem retenção urinária ( 2-36%), sangramento ( 0,03%-6%), estenose anal ( 0-6%), infecção ( 0,5-5,5%) e incontinência ( 2-12%).

Hemorragia pós cirurgia de hemorroidas:
- A hemorroagia grave após hemorroidectomia é uma complicação rara, ocorrendo em cerca de 2% dos pacientes.
- A maioria dos pacientes respondem ao tratamento com curativos ou tamponamento com o balão do cateter de Foley. Cerca de 15-20% dos pacientes podem necessitar de ligadura por meio de sutura para controlar o sangramento pós-operatório.

Técnicas cirúrgicas:
1 - Desarterialização das hemorroidas guiadas por Doppler:
As complicações das técnicas de hemorroidectomias acima descritas, como as feridas por retiradas de pele, cicatrizes, estreitamentos não ocorreram na desarterialização das hemorroidas guiadas pelo Doppler. Tenho feito esta técnica  para o tratamento das  hemorroidas de terceiro grau e para as de quarto grau com plicoma pequeno ou médio.  Alguns pacientes relataram um desconforto e peso no reto. Esses sintomas parecem ter uma relação com o numero de vasos hemorroidários desarterializados.





HAL: Ligadura da Artéria hemorroidaria.

Redução do prolapso:



2- Laser: tenho realizado para o tratamento das hemorroidas mais avançadas, associada ou não a ligadura elástica, na chamada hemorroidectomia hibrida e mesmo a desarterialização das hemorroidas guiada por Doppler.
O hemorroidectomia a  laser é realizado sob anestesia local e não precisará de internação.


Laser:



3 Grampeador:
- Nos últimos 6-7 anos, a hemorroidopexia por stapler foi desenvolvida como uma alternativa para a hemorroidectomia padrão de Ferguson ( fechada ) e milligan – Morgan ( Aberta), principalmente por causa da dor associada à hemorroidectomia tradicional.
- O procedimento consiste no uso de um modelo especial de stapler circular, que realiza a ressecção ou retirada circunferencial da mucosa e da submucosa acima das hemorroidas, fechando-se o defeito com o stapler. O procedimento é mais uma hemorroidopexia que uma hemorroidectomia.
O procedimento pode ser usado em pacientes portadores de todos os graus de hemorroidas; contudo, é melhor reserva-lo para pacientes com hemorroidas de segundo e terceiro graus que não respondem à ligadura elástica e para as  hemorroidas de quarto grau redutíveis sob anestesia.
- A maioria dos estudos mostra que a hemorroidopexia  por grampeador é menos dolorosa e permite o retorno mais precoce ao trabalho, comparada a hemoroidectomia convencional.

- Complicações: Apesar dos resultados e perfil de segurança iniciais encorajadores, várias complicações sérias foram relatadas, incluindo perfuração retal, sepse retroperitoneal, sepse pélvica e morte.
Desvantagens:
Outra desvantagem do procedimento por grampeador é que ele não trata as hemorroidas externas fibrosadas ( antigas), as peles ou plicomas e nem as doenças anorretais adicionais, como as fissuras  e as peles que tanto incomodam os pacientes.


Importante:
É importante lembrar que esta técnica não excisa ou retira completamente as hemorroidas; mas retorna os tecidos aos locais fisiológicos.


Hemorroidas Estranguladas:
- O estrangulamento hemorroidário ocorre nas hemorroidas de terceiro e quarto graus que se tornam encarceradas e irredutíveis devido à inflamação prolongada.
- Geralmente, os pacientes apresentaram uma longa história de prolapso e podem apresentar queixas de dor intensa e retenção urinária.
- O exame clinico local mostra uma roseta de hemorroidas externas trombosadas e hemorroidas internas encarceradas e prolapsadas com edema acentuado. Caso não sejam tratadas, podem evoluir para ulceração subsequente e necrose.
- O tratamento consiste geralmente em hemorroidectomia de urgência ou de emergência na sala de cirurgia. A técnica aberta ou fechada pode ser utilizada, a menos que os tecidos apresentam necrose, devendo nesse caso utilizar a técnica aberta.
- Resultado: Um estudo randomizado comparou a hemoroicectomia aberta vs. Incisão e ligadura na doença hemorroidária aguda e mostrou que ambas as técnicas são seguras, com tendência à recuperação mais precoce com a técnica de incisão e ligadura.

Hemorroidas, varizes e hipertensão porta:
As varizes anorretais são essencialmente uma via de descompressão do sistema porta do fígado, para a circulação sistêmica ou grande circulação. Apesar dessa comunicação entre o sistema porta e a grande circulação sistêmica, a incidência de doença hemorroidária em pacientes com hipertensão porta não é maior do que na população em geral.
- As varizes anorretais são atualmente muito comuns em pacientes com hipertensão portal. Contudo, diferentemente das varizes de esôfago, raramente sangram e são responsáveis por menos de 1% dos episódios de sangramento maciço em pacientes com hipertensão porta.


Hemorroidas na gravidez:
- Embora em geral os sintomas das hemorroidas ocorram e se exacerbem durante a gravidez, o que se acentua durante o parto geralmente desaparece, na maioria das vezes.
- A hemorroidectomia durante a gravidez deve ser realizada na trombose hemorroidária aguda e no prolapso hemorroidário.
- Se necessário, o procedimento deve ser realizado sob anestesia local, com a paciente em posição anterolateral esquerda para manter o útero afastado da veia cava inferior.

Hemorroidas na Doença de Crohn:
- A doença de Crohn do intestino em si não é uma contraindicação absoluta para hemorroidectomia. No entanto, a seleção cuidadosa do paciente deve ser assegurada.

Complicações: Um estudo realizado e publicado pelo hospital St. Mark’s, a taxa de complicações graves foi elevada. Cerca de 30% dos portadores de doença de Crohn que trataram hemorroidas necessitaram de proctectomia para complicações possivelmente relacionadas com o tratamento.
-     A hemorroidectomia em pacientes com a doença de Crohn anorretal ou proctite de Crohn deve ser evitada, por causa do aumento substancial do risco de complicações locais e da subsequente necessidade de protectomia.



Hemorroidas em pacientes Imunodeprimidos:
- O tratamento da doença hemorroidária em pacientes imunodeprimidos é desafiador e cheio de dificuldades secundarias à má cicatrização e complicações infecciosas.
- Embora a infecção com o vírus da imunodeficiência, esta não pode ser recomendada para pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida devido ao aumento das complicações.

Hemorroida: Cirurgia de Ambulatório/clinica
A cirurgia anorretal poderá ser realizada com segurança e baixo custo em clinicas e centro cirúrgico ambulatorial.  
Nível de evidência- Classe III. Estima-se que 90% dos casos de cirurgias anorretais podem ser realizadas em ambulatório. Uma grande variedade de afecções anorretais, incluindo condiloma, fissuras, abscessos, fistulas, tumores, hemorroidas, doença pilonidal e várias outras patologias poderão ser tratadas por cirúrgica na clinica na dinâmica de cirurgia ambulatorial. 

Hemorroida: Risco cirúrgico
Classificação do estado físico de acordo com o ASA.
Classe I: paciente sem distúrbio sistêmico, sem doenças como a hipertensão arterial e diabetes.
Classe II: Pacientes com doenças leves a moderada: Hipertensão controlada.
Classe III: Paciente com doença sistêmica grave, como doenças cardíacas com limite de atividades.
Classe IV: Paciente com doença sistêmica grave com risco de morte.
Classe V: Paciente moribundo com pouca chance de sobrevivência, como por ex. Ruptura de aneurisma da aorta abdominal.
Referencia: Dis Colon Rectum 2003;46(5):573-576

Hemorroida: Intraoperatória
Anestesia: O uso de anestésicos locais e a monitorização anestésica para cirurgia anorretal são mais seguros e apresentam menos complicações que outras técnicas anestésicas. A infiltração perianal com anestésicos locais é um procedimento simples que poderá ser facilmente aprendido. A injeção de anestésico local poderá ser realizada em menos de 5 min e a operação pode ser iniciada imediatamente. No entanto, a técnica anestésica utiliza para qualquer procedimento deve ser aquele que confere segurança e eficácia máximas.


Hemorroida: Pós-operatório
Os pacientes de Cirurgia Anorretal  podem ter alta na Unidade de Cuidados Anestésicos com Segurança.   

O tempo para recuperação anestésica inclui a recuperação precoce, a recuperação intermediaria e a recuperação tardia. A recuperação precoce é o intervalo de tempo entre o início da anestesia e a recuperação dos reflexos protetores e da atividade motora O escore de Aldrete tem sido usado há 30 anos para determinar a saída da I ( precoce) e a entrada na fase 2 de recuperação ( Intermediária) com liberação do paciente para o leito hospitalar. A recuperação intermediária é o período durante o qual a coordenação e a fisiologia normalizam-se ao ponto em que o paciente pode passar a partir da fase 2 de recuperação para um estado de pronto para ir para casa e ser capaz de ficar em casa sob os cuidados de um adulto responsável. O sistema de pontos tem se mostrado eficaz para liberação do paciente.

Hemorroida: Dor pós-operatória 
Se os anestésicos locais não forem utilizados como principal técnica anestésica, sua utilização confere analgesia prolongada no pós-operatório. Opioides orais podem ser usados como analgesia primária pós-operatório. O uso de anti-inflamatórios não esteroides por via oral e especialmente por via intramuscular ou supositório, também mostrou melhora da analgesia ( dor).

Instruções pós-operatórias:
Os compêndios de cirurgia anorretal defendem o uso de instruções consistentes antes da alta da cirurgia.
Embora advinda do senso comum, não existe justificativa científica. Com esclarecimento adequado, a cirurgia anorretal realizada em ambulatórios ou em clinicas, pode ser realizada com alto grau de satisfação dos pacientes.

Comentário: Dr. Paulo Branco

Descordo do autor, porque escrevi um guia com as orientações comportamentais e nutricionais que tem servido muito para não somente para um pós-operatório bem orientado como para solucionar as dúvidas.