Seja bem vindo ao Blog da Saúde LGBT

Neste espaço o Dr. Paulo Branco ira continuamente publicar matérias além de responder duvidas
relacionadas a Medicina e Qualidade de Vida voltadas a população LGBT. Este espaço no entanto,
não substitui a consulta médica, que deverá ser feita pelo médico, no consultório, de corpo presente.



Alguns amigos e pacientes do Dr. Paulo Branco que inspiraram ele a fazer esse Blog.

Youtube - Dr. Paulo Branco

Youtube - Série especial de vídeos

sexta-feira, 30 de novembro de 2012

Colposcopia anal: Evite as verrugas e previna-se do câncer anal


Colposcopia anal:
Proctologista: Dr Paulo Branco
www. Medicinaintegrada.med.br
Clinicas:
 Lapa: 011 – 986663281
 Vila Olímpia: 011 - 38467973

Colposcopia Anal:

Motivo do meu interesse:
A razão principal que me fez ter a colposcopia anal na minha clinica é de poder da aos meus pacientes com HPV tratados com o laser um acompanhamento  microscópico para detectar e tratar os vírus antes que ele gere as verrugas o que terá uma representação imensa diante de uma doença crônica. 



Conceito:
A colposcopia anal que é um exame introduzido recentemente na propedêutica proctologica, consiste em examinar toda a pele perianal, o canal anal e a mucosa retal através de um microscópio que aumenta acima de 15 vezes o que o proctologista vê.

Objetivo:
O objetivo deste exame microscópico será de detectar os vírus dentro da pele, na chamada fase assintomática antes que estes vírus cheguem a formar as verrugas que representa a fase sintomática da doença.

Importância:
A quase totalidade dos pacientes com HPV perianal e anorretal tratados na minha clinica nunca houviram falar da existência da colposcopia anal mas sim da ginecológica que é tão famosa quanto o Papanicolau para as mulheres no acompanhamento e prevenção do câncer do colo uterino causado pelo HPV. A popularização do Papanicolau entre as mulheres no mundo foi a responsável pela diminuição drástica do câncer de colo uterino nas mulheres o que poderia acontecer com a colposcopia na sua importância de poder detectar os vírus dentro da pele antes que se formem as verrugas, principalmente nos pacientes de risco a contrair o HPV e desenvolverem o câncer anal.
Comentário: As chances de diagnosticar as lesões precursoras do carcinoma anal em fase inicial pela colposcopia deveria colocar os pacientes de risco em um programa bem controlado de retorno para a realização deste exame.  


Indicações:
- Acompanhamento dos pacientes após a retirada das verrugas;
- HPV assintomático;
- Pacientes HIV: Tem mas HPV;
- Pacientes com verrugas genitais e sem condiloma anal;
- Prurido ou coceira anal;
- Transplantados;
- Imunodeprimidos.
- Sexo anal: Praticantes do sexo anal com muita frequência, homens e mulheres.
Comentário: Mudanças, modalidades e preferências sexuais colaboraram para o aumento e tornaram mais intensa a transmissão do HPV por essa via.

Técnica:
- Avaliação: Da pele do períneo, bolça escrotal e perianal;
- Higienição: Limpar bem os locais a serem observados;
- Coloração: Colocar gases embebidas em corantes específicos para detectar áreas que possam conter os vírus na pele perianal, abertura anal e reto;
- Tempo: Esperar por 2/3’;
- Microscópio: Procurar olhando no microscópio por áreas chamadas de acetobrancas que podem conter os vírus;

Resultado:
Estudos mostraram lesões subclínicas e portanto assintomática, sem verrugas em até 25% dos pacientes submetidos a colposcopia.

Conduta: Observei que muitos pacientes com o tratamento referiram melhora dos sintomas como o prurido anal por exemplo.
Pequenas áreas suspeitas de conter os vírus, na mesma hora colposcopia eu tratei com o laser, sob anestesia local. Áreas maiores poderão ser tratadas com pomadas que estimulem os seus anticorpos a matarem os vírus. Geralmente este tratamento será por 4 semanas.

Papanicolau ou citologia anal:
Indico para os casos de alto – risco para o câncer anal.

Técnica:
A coleta do material é feita com uma escovinha que será esfregada em uma lamina que será enviada para o laboratório fixada em álcool a 79% ou 90%.

quinta-feira, 29 de novembro de 2012

Proctologista: Analise critica dos tratamentos proctologicos e a preferencia do Dr Paulo Branco


Cirurgia  Proctologica:  Analise critica, leia e conclua qual o melhor procedimento para o seu caso.
Proctologista: Dr. Paulo Branco
Site: www. medicinaintegrada.med.br
Clinicas de proctologia com Laser:
Unidade Lapa: 011 – 986663281
Unidade Vila Olímpia: 011- 78317380

Objetivo:
O Dr Paulo Branco faz uma analise critica e comparativa entre os procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos com a finalidade de faze-lo entender o porque da sua prioridade pelos  procedimentos mas simples para tratar as afecções proctologicas. Na minha experiência o principal medo que levou os meus pacientes a retardarem qualquer forma de tratamento das doenças proctologicas foi a fama da recuperação, principalmente das cirurgias. É importante que os pacientes entendam que esse medo só beneficia a doença como as hemorroidas por exemplo que poderão ser tratadas na fase inicial por procedimentos pouco agressivos.

Comentário: Ao longo dos anos realizando as cirurgias procotologicas semanalmente aprendi que há uma relação direta entre o bom resultado e a simplicidade do procedimento que eu escolhido como forma de tratamento para aquele caso.  

1- HPV:
- HPV Anal: Pomadas ou cirurgia?
Pomadas:
No meu dia a dia no consultório pude atestar, comprovar e entender o quanto os gays e praticantes do sexo anal passivo valorizam em muito a função e a estética anal e os heterossexuais não toleram os efeitos colaterais e o tempo de tratamento com as pomadas, razão pela qual eu não prescrevo as pomadas como forma de tratamento único para pacientes com  múltiplas verrugas e com verrugas dentro do canal anal e reto. Outra experiência muito desagradável que vive foi o grande numero de pacientes que vem a minha clinica com verrugas dentro do reto tratados com pomadas que na minha opinião são difíceis de serem destruídas, leia a estatística abaixo. Se você ler a orientação sobre a forma de usar essas pomadas verá que as mesmas deverão ser usadas de preferencia para as verrugas externas, em numero menores. Recebo estes pacientes e imediatamente realizo uma endoscopia da parte interna do canal anal para detectar e comprovar o insucesso das pomadas para as verrugas intraretais. Acredito que as pomadas poderão ter bom resultado no tratamento das verrugas isoladas e presentes na pele fora do ânus ou associada a cirurgia.   
Comentário: Estudos recentes em pacientes tratadas com pomadas concluíram uma taxa de erradicação das verrugas de 50% e uma recorrência de até 91%.

Cirurgia: As verrugas representam o sintoma do vírus HPV que esta escondido na camada profunda da pele na sua forma assintomática. Eu retiro essas verrugas da pele perianal e mucosa retal com o laser sob anestesia local. Oriento um estilo de vida saudável, evitando ao máximo o estresse que diminui a resistência do organismo contra o vírus  e prescrevo medicamentos que melhoram  a sua resistência contra o vírus e a vacina para diminuir a replicação viral o que diminui a recidiva da doença. A cirurgia tem um resultado imediato para a retirada das verrugas dentro e fora do reto enquanto as pomadas são usadas de uma a duas vezes por dia durante três a quatro dias consecutivos por semanas o que poderá representar muito tempo para alguns pacientes que estão com o seu psicológico muito comprometido.  

Comentário: Muitos pacientes orientados pelos seus médicos chegam a minha clinica para retirar as verrugas com o laser e referindo terem realizado o tratamento com pomadas por muito tempo e as verrugas não desapareceram. A analise clinica do local geralmente revela uma pele machucada, endurecida  e com as verrugas. Acho que para as verrugas múltiplas a retirada cirúrgica é a melhor opção pois o tratamento com as pomadas acaba sendo muito dispendioso e demanda muito tempo.

A Boa noticia: Colposcopia
As mulheres são bem informadas pela mídia e médicos de como diagnosticar, tratar e acompanhar o HPV de colo uterino o que não ocorre com o HPV anal para o qual os pacientes estão totalmente desinformados sendo submetidos tão somente a retirada das verrugas e a sentença do tempo de espera pelo seu reaparecimento. Os nossos pacientes realizam a endoscopia e o exame de Papanicolau para detectar o vírus dentro da pele na fase latente ou assintomática e tentar o tratamento nesta fase da doença antes de virar uma verruga que representa a fase clinica da doença.

Comentário: Entenda de uma forma pratica que a colposcopia poderá detectar o hpv nas células da camada profunda da pele chamada epiderme  e ai destruilos impedindo que o vírus comece a multiplicar as células da epiderme que iram se acumular na superfície da pele formando as verrugas. Então o tratamento das verrugas resolverá a contaminação da superfície e não destruirá os vírus da camada profunda o que justifica os altos índices de retorno ou recidiva da doença.



Associação: Cirurgia x pomadas x medicamentos orais x vacina
Apos a cicatrização dos locais de retirada das verrugas tenho indicado pomadas que dão aos seus anticorpos a chamada memoria imunológica, é como ensinar os seus anticorpos a reconhecer os vírus e destruí-los.
Observação: Nunca use pomada se houverem feridas abertas, nunca.

Pomadas que tenho associado a cirurgia com o laser:
Cuidado: Pelos efeitos colaterais só use essas pomadas como complemento da cirurgia e sob orientação de um medico que tenha experiência no tratamento do HPV.

Indico pomadas que estimulam o sistema imunológico contra o vírus;  
como elas atuam:
Inibindo a replicação ou multiplicação das células epidérmicas e desta maneira impedem a proliferação dos vírus que estão dentro destas células e assim protegendo as células não infectadas;
 - Ação imunoestimulante por estimular os seus anticorpos a destruir os vírus;
- Estimula o seu sistema imunológico por aumentar a produção do interferon;
- Estimula a produção de citocinas ( interleucinas, alfa 1 interferon e fator de necrose tumoral) que inibem a replicação viral diminuindo e com isso a carga viral;
- Estimula os anticorpos ou linfócitos TCD4/TCD8 e com isso ativa a sua resposta imunológica mediada por células e determina a migração destes anticorpos ativados até o local onde estão as células que contem os vírus, destruindo estas células, ,e o que se chama de MEMORIA IMUNOLOGICA.

Vacina: Esta liberada e tem a finalidade de diminuir a replicação viral. Em mulheres está indicada para meninas que ainda não tiveram contato com o vírus e em homens um estudo feito em 4065 entre 16/26 anos em 18 países comprovou que as vacinas quadrivalentes diminuíam em 90% as lesões genitais externas e foi a base para a aprovação da vacina pela ANVISA no Brasil para se indicada em homens.
Protocolo: A vacina é aplicada em três doses e um mês após a aplicação da terceira dose houve uma soroconversão de 97% para os tipo: 6,11,16,18 do HPV. 
Comentário: E importante você saber que a vacina não trata as verrugas.

- HPV Peniano:
Pomada ou cirurgia?
Varias publicações medicas demonstraram uma associação de 30% a 50% do câncer com o HPV principalmente com o tipo 16.
Os principais fatores de risco associado ao câncer peniano são relacionamentos promiscuis, fimose, excesso de pele associados a uma higiene ou limpeza inadequada que foi muito bem documentada em um estudo americano em 592 casos estudados. Na contra mão do tumor está a boa higiene local que diminui a incidência deste.
Na pratica observei que a maioria dos meus pacientes não tem o habito e nem a paciência que a boa higiene exige para manter o pênis sem as secreções irritantes da glande. Para estes pacientes a cirurgia representa o padrão ouro de tratamento, além do que a  quase totalidade gostou do aspecto estético que também uma importância fundamental.

Minha conclusão: Tenho feito a retirada das verrugas associada a retirada do excesso de pele ou fimose com o laser e sob anestesia local. O excesso de pele criará um meio adequado ao crescimento do HPV. O resultado geralmente é bom e os pacientes retornam mensalmente para um controle.

2- Hemorroidas: E qual a melhor técnica para o seu caso?
Ligadura elástica: Usa anéis de borracha 
Cirurgia a laser
THD: Usa o Ultrassom
 PPH: Usa grampos

- Classificação e tratamento:
De uma forma pratica e para facilitar o seu entendimento vou descrevendo o grau da hemorroida e tratamento indicado na minha clinica:

1- Hemorroida de primeiro grau:
Sintoma: O paciente refere a perda de sangue vermelho vivo, em pequena quantidade que goteja no vaso sanitário ou está presente no papel higiênico. Ocorre geralmente  sem prolapso ou saída da hemorroida pela abertura anal.
- Tratamento clinico ou anel elástico?
Indico: Tratamento clinico
Inúmeros tratamentos clínicos são empregados e o proctologista deverá escolher o melhor para o seu caso. O tratamento clinico geralmente estará indicado para os pacientes com sintomatologia discreta com grandes períodos de acalmia ou assintomáticos.
O tratamento clinico tem bom resultado nas hemorroidas iniciais com uma dieta rica em fibras ( 30gr/dia ) associada a ingestão de 2l de líquidos /dia, evitar condimentos, álcool em excesso, obesidade, ficar sentado por longos períodos de tempo no computador ou vaso sanitário e prisão de ventre. Pomadas adequadas deveram ser colocadas com aplicador dentro do canal anal. Os pacientes que aderem a comportamentos e estilo de vida saudáveis ficam assintomáticos por longos períodos de tempo e praticamente livre da doença hemorroidária.

2- Hemorroida de segundo grau:
Sintomas: Os pacientes referem saída ou prolapso da hemorroida durante o esforço para evacuar acompanhado ou não de sangramento.
- Tratamento clinico ou anel elástico?
Indico: Clinico e Anel elástico
Eu prefiro começar com o tratamento clinico acima referido e se houver retorno dos sintomas em tempos cada vez mas curtos ou o paciente não se adaptar ao novo estilo de vida de hábitos e comportamentos eu indico o anel elástico que é um procedimento simples, poderá ser feito na clinica, praticamente indolor e que apresenta excelente resultado a curto prazo. O anel elástico estrangula o vaso hemorroidário, ocorre uma isquemia com queda da borrachinha de 7 a 10 dias com uma a duas semanas o local estará totalmente cicatrizado.
Comentário: Não vejo sentido tratar as hemorroidas de segundo grau com qualquer uma das  técnicas acima citadas ( Grampeador, ultrassom e o laser) por serem extremamente caras e apresentarem morbidades e complicações significativas quando comparadas ao anel elástico que quando bem realizado é indolor, feito sem anestesia e com baixos índices de complicações como a dor decorrente da colocação do anel em lugar errado e sangramento por queda precoce do anel. Costumo associar as orientações do tratamento clinico e medicar com substancias chamadas de venotônicas ou que estimulam a drenagem ou esvaziamento das veias retais.

3- Hemorroida de terceiro grau:
Sintomas: Os pacientes referem a saída ou prolapso das hemorroidas pela abertura anal geralmente acompanhado da perda de sangue após as evacuações e alguns referem a perda de um muco e coceira ou prurido na pele perianal. Os pacientes conseguem reduzir ou recolocar as hemorroidas que saíram novamente para dentro do reto.
Tratamento: Anel elástico x PPH (grampeador), THD (Ultrassom) x cirurgia tradicional ( hemorroidectomia) com laser?
Indico: Primeiro o anel elástico e se houver retorno da hemorroida, indico a sua retirada com o Laser sob anestesia local.
O anel elástico é descrito por autores importantes em centros sérios de cirurgia proctologica como a primeira opção para o tratamento das hemorroidas de terceiro grau. Eu tenho reduzido as hemorroidas para dentro do reto  e colocado o anel elástico com resultado muito bom. Antes de colocar os anéis eu peço a estes pacientes que façam força para evacuar e ocorre o prolapso ou saída bem visível dos vasos hemorroidários que deveram ser aprisionados. Eu prefiro colocar os pacientes deitados de lado para a colocação do anel já que a posição de litotomia ( ginecológica) determina um aumento na congestão dos vasos que deverão ser laqueados o que torna o procedimento mas difícil. Eu coloco os anéis e solicito para fazer o mesmo esforço e as hemorroidas prolapsadas não são mas visíveis. Os vasos como os ponteiros de um relógio estão localizados as 11, 7 e 3 hs. Trabalhos médicos randomizados revelaram que, os pacientes tratados de sangramento e prolapso com ligadura elástica, 92% estavam assintomáticos dois anos após o tratamento. Foi observado um índice de retorno das hemorroidas de 10,5% após dez anos.

Comentário: Eu prefiro a cirurgia tradicional feita com o laser ao grampeador ( PPH) e ultrassom (THD) pelo custo muito menor quando comparado a estas técnicas,  pelos menores índices de recidiva das hemorroidas a longo prazo e por ser o ultrassom, segundo os seus defensores, uma técnica recentemente introduzida no Brasil e carente de resultados a longo prazo.

4- Hemorroida de quarto grau:
Sintomas: São as hemorroidas cujo prolapso ou saída não mas retornará para dentro do reto, nem mesmo com manobras digitais. Os pacientes referem dobras de pele fora da abertura anal que muitas vez dificultam a higiene, causa prurido (coceira)e irritação local.
Indico: tratamento cirúrgico com o laser.

- Tratamento cirúrgico:
Os princípios básicos para o tratamento cirúrgico das hemorroidas de quarto grau, são:
- Que a hemorroida seja sintomática;
- Retirada dos mamilos, hemorroidas ou vasos exuberantes;
- Retirada dos plicomas ou pele que formam as saliências fora da abertura anal. Essa pele incomoda profundamente muitos pacientes que algumas vezes eu tive de retiralas com o laser;
- Técnicas cirúrgicas refinadas: Para hemorroidas muito avançadas o bom resultado tem uma relação direta com a associação de técnicas cirúrgicas para que as complicações ( Dor, sangramento, estreitamento e incontinência) sejam evitadas.  

Conclusão: As hemorroidas de quarto grau tem dois componentes, um interno formado pela mucosa e outro externo formado pela pele fora da abertura anal que é denominado de plicoma. A não retirada deste plicoma em pacientes com o grampeador e ultrassom torna o resultado da cirurgia muito frustrante para o paciente que muitas vezes precisará de uma nova cirurgia para a retirada dos plicomas. Alguns trabalhos médicos relataram a superioridade da técnica cirúrgica tradicional que realizo com o laser a longo prazo no retorno da hemorroida e retirada do plicoma que é possível de ser feita em todos os casos. As outras vantagens são o custo, a anestesia que é local e a alta que se da logo após o procedimento. A cirurgia convencional que realizo com o laser representa o padrão ouro para o tratamento das hemorroidas de quarto grau.

- Combinação do anel com a cirurgia:
Muitos cirurgiões tratam as hemorroidas de quarto grau combinando a ligadura elástica para apreensão e tratamento do componente mucoso e a cirurgia para retirada da pele ou plicoma. Realizei esta combinação em alguns casos e os resultados foram muitos bons, com menos dor e cicatrização mas precoce.

Comentário: Apesar de existirem varias formas e modalidades de tratamento para as hemorroidas a cirurgia é a única capaz de promover a erradicação de forma permanente de todo o tecido hemorroidário com possibilidade de retorno inferior a 3%, deixando os pacientes livres dos sintomas para sempre.

3- Fistulas:
Tratamentos: Fistulectomia fistulotomia x ou cola?
Indico: Fistulectomia que é a retirada cirúrgica completa da fistula é a única   forma rápida, com baixa morbidade ou complicações que existe no momento e que permite ao  paciente que não tolera ou suporta mas a dor e drenagem de secreção uma forma de tratamento definitivo.
E crucial para o bom resultado do tratamento cirúrgico das fistulas que o cirurgião retire a mesma de forma completa, isto é os dois orifícios, interno onde começa a doença, o trajeto e o externo presente na nadega através do qual drenam as secreções.
Eu recebo muitos e-mail e já reoperei muitos pacientes que foram encaminhados para a minha clinica referindo ter colocado a cola ou realizada somente a drenagem chamada de fistulotomia. A drenagem de secreção e a dor, são sintomas que geralmente indicam o retorno da fistula. Na realidade os pacientes já saíram da cirurgia anterior com uma fistula parcialmente retirada e formada pela metade do trajeto e orifício interno a partir do qual se forma uma nova fistula que crescerá na direção da nadega. Essa  cirurgia incompleta somente será resolvida por um planejamento cirúrgico sério e bem conduzido para o estudo e reconhecimento deste trajeto deixado pelo cirurgião e um bom apoio emocional antes e após a cirurgia conduziram a cura proporcionada por um novo procedimento cirúrgico.
Comentário: A fistula perianal é uma infecção que tem um orifício interno através do qual entram as fezes e que poderão formar um abscesso ou manter um trajeto fistuloso. Os procedimentos como a cola ou somente a sua abertura poderão resolver mas a muito longo prazo o que poderá ser extremamente penoso para os pacientes. Eu prefiro retira-la sob anestesia local e as vezes sedação para deixa-lo curado em definitivo.

Comentário: Não faço os outros procedimentos por achar que se leva muito tempo para se chegar a conclusão que não funcionou o que é uma eternidade para os pacientes com fistula que me ligam ou pela internet narrando as suas historias clinicas.

4- Fissura Anal:
Quando tratar com:
Pomada x Botox ou cirurgia?
Informação importante: Entenda que qualquer dos tipo acima citados para tratamento da fissura anal aguda ou crônica tem como objetivo diminuir a pressão do musculo formador do esfíncter anal que está elevada, precisando ser diminuída para que a fissura cicatrize. então tire as suas conclusões:

Tratamento clinico:
Esta indicado para o tratamento das fissuras agudas:
Tenho tratado com analgésicos e antiinflamatorios administrados pela via oral associado ao uso local de pomadas ou cremes aplicados diretamente sobre a região da fissura. Essas pomadas contem substancias que liberam um neurotransmissor responsável pelo relaxamento do musculo esfíncter anal. Essas pomadas são de manipulação.
Meus resultados:
Pomadas:
- Efeitos colaterais principais:
Dor de cabeça e tonturas ocorreram em cerca de 25% dos pacientes acompanhada de elevação da pressão arterial que foi resolvida diminuindo o numero de vezes na administração ou mesmo suspenção do medicamento. Alguns pacientes eu não consegui mante-los sem os efeitos colaterais. Para esses casos, na maioria pacientes jovens,  diante da dor intensa e sangramento indiquei o tratamento cirúrgico com o laser com bom resultado.
- Cicatrização da fissura:
Eu sempre peço paciência para os meus pacientes que optam pelo tratamento clinico da fissura anal com as pomadas acima referidas, já que a cicatrização ocorrerá entre dois a três meses em 55% dos casos de fissura aguda, 24% das formas crônicas e em cerca de 20% das fissuras que aparecem após a cirurgia para o tratamento de hemorroidas, chamadas de residuais e envolvendo uma mudança no estilo de vida e na alimentação que passara a ter fibras ( 30gr/dia ) e medicamentos com efeitos colaterais. O retorno ou recidiva da fissura após o tratamento clinico foi de 30% dos casos.

Botox:
- A toxina é injetada dentro do musculo esfíncter anal causando uma desnervação temporária que dura de 3 a 6 meses. As desvantagens com a aplicação da  toxina foram o seu custo elevado e o efeito temporário. As vantagens foram de poder aplicar na propia clinica e o alivio da dor obtido já na primeira semana após a aplicação da toxina.
- Resultado: Apesar da melhora imediata da dor ( 70%), um pequeno numero de pacientes (30%)apresentaram cicatrização total da fissura.
- Efeitos colaterais: Trombose perianal ( cerca de 19% ), incontinência anal transitória ( 6%) e desenvolver anticorpos contra a toxina ( 10%).

Comentário: A aplicação  realmente é  simples, feita na clinica e a quantidade  varia entre 10UI a 40UI aplicadas em cada  quadrantes. Muitos pacientes tiveram o retorno dos sintomas em 3 meses e para esses eu associei a pomada ou mesmo realizei a cirurgia sob anestesia local. Sinceramente eu acho que a toxina poderá ser uma segunda alternativa para os pacientes tratados com as pomadas em outras clinicas que não a minha, pois acho uma perda de tempo e de dinheiro. Eu prefiro a alternativa cirúrgica que é simples e os resultados são muito melhores a longo prazo.

- Cirurgia:
Quem trabalha no dia a dia com pacientes diagnosticados com fissura anal sabe que a dor é insuportável, principalmente na forma crônica onde esse sofrimento já vem de longa data. Sinceramente para os pacientes jovens que não se adaptam as mudanças no estilo de vida comportamental e alimentar e que não respondem ao uso das pomadas, eu tenho feito a cirurgia que consiste em diminuir a pressão do musculo esfíncter anal, com acesso por fora da abertura anal o que gera um pós-operatório com menos dor, O procedimento eu realizo sob anestesia local e com o laser. A melhora da dor ocorre de imediato e os pacientes referem um alivio nas evacuações.
Comentário: Os meus pacientes operados de fissura anal recebem um guia que contem todas as orientações pós-operatórias, como uma alimentação rica em fibras para que se formem fezes macias que não mas agridam o canal anal.
- Resultado:
A recidiva ou retorno da fissura ocorreu entre 1% a 6% em varias publicações medicas e na minha experiência ficou em torno dos 2%.
- Complicações descritas:
Trombose: 1%
Hemorragia: 1%
Abscesso: 1%
Fistula perianal: 1%
Incontinência:
Gases: 1% a 15%
Fezes: 1 a 5%
Comentário: Na minha experiência um pequeno numero de pacientes teve incontinência a gases que durou cerca de 15 a 30 dias e curou espontaneamente. Eu falo para os meus pacientes submetidos não só a cirurgia de fissura mas a demais que a cirurgia altera a fisiologia local e compromete estruturas anatômicas responsáveis pela continência anal, mas essa será temporária e desaparecera com o processo de desinflamação e cicatrização.

5- Cisto Pilonidal:
Cirurgia: Aberta ou fechada?
As duas técnicas representam no momento as duas formas de tratamento cirúrgico para essa doença, porem sempre eu escrevo que se um dia fosse operado deste cisto eu pedirei para que o cirurgião faça a técnica fechada porque o tempo de cicatrização é bem mas curto que a técnica aberta. Na técnica fechada tenho usado fios e técnica cirúrgica adequados, antibióticos que começará a ser tomado antes e acabará depois e os meus pacientes sempre fazem alguns dias antes a depilação dos pelos em uma área de segurança na volta do cisto. Já acompanhei pacientes que foram submetidos a cirurgia em que a ferida cirúrgica foi deixada aberta, cicatriza mas na pratica para o paciente, na sua visão e sentimento demora muito tempo. Nos pacientes que acompanhei haviam muitos pelos já entrando na ferida o que poderá determinar o aparecimento de novo cisto. A localização da ferida, o diâmetro, profundidade e principalmente a drenagem de secreções que se não for isolada por curativos adequados manchará a roupa o que constrangedor e acaba deixando o paciente na sua casa e longe do seu trabalho.

Conclusão: No meu protocolo a cirurgia é feita com o laser, sob anestesia local, o que representa diminuição dos custos, depilação da pele na volta do cisto com laser e antibioticoterapia. 

6- Dor anal em queimação:
Pomadas tradicionais ou fisioterapia?
Muitos pacientes sofrem com uma ardência e dor anal que acomete muito as pessoas que ficam muito tempo sentadas no trabalho. Esses pacientes chegam ao meu consultório com todos os exames normais, de sangue, colonoscopia, radiológicos e já usaram no local todas as pomadas para hemorroida, fissura sem resultado. Essa dor geralmente nestes pacientes é causada por uma inflamação dos tendões que estão na volta do reto associado ou não a hipertonia ou aumento da pressão do musculo formador do esfíncter anal. Esses pacientes geralmente tem um componente emocional importante associado a inflamação dos tendões  e espasmo dos músculos perineais. O diagnostico é difícil, quase de exclusão e o medico tem de lembrar destas doenças para uma confirmação através de exames específicos e pelo toque. Eu tenho confirmado geralmente pelo toque nos tendões inflamados. O tratamento será feito pela associação da fisioterapia que tem exercícios e técnicas de fisioterapias especificas como a eletroterapia e o Biofeedback associadas a enemas específicos que prescrevo  para o tratamento da dor anal. A colaboração do paciente representa metade do sucesso do tratamento que na quase totalidade dos casos passa por mudanças de hábitos e comportamentos, inclusive no trabalho.

Comentário: Geralmente esses pacientes não sabem a que mas recorrer, pois os exames estão todos normais e os tratamento não surtiram efeito. São doenças complexas no diagnostico e tratamento e exigem experiência e lembrança por parte do medico de lembrar da existência para realizar o tratamento adequado.

7- Incontinência anal:
Qual o Tratamento ideal: único ou combinado?
- Formas de tratamento: Clinico x hormonal x preenchimento ou cirurgia?
A incontinência anal que é um problema medico com imensa repercussão social e econômica, significa a eliminação involuntária do conteúdo retal, que poderá ser gases, secreções e mesmo fezes consequentes a cirurgias,  traumatismos, praticas sexuais inadequadas, deficiência hormonal, envelhecimento e o prolapso ou saída do reto frequente nos idosos. A incidência exata da incontinência na população é difícil de se esclarecida pela fato de ser uma situação constrangedora e geralmente omitida pelas pessoas.



- Escolhendo a forma de tratamento:
São importantes:
1- Exames: Sempre que estou diante de um pacientes com esta afecção, procuro saber com detalhes a sua historia clinica que rapidamente me levará a exames específicos e tratamentos adequados. Os exames eu peço para confirmar o que sugere a história clinica e para estes casos de estudar a função e a integridade dos músculos responsáveis pela continência anal e com essas informações ficará mas fácil para escolher o tratamento adequado para aquele caso.
2- Classificar a o grau da incontinência:
Leve: Mudança para uma dieta formadora de um bolo fecal consistente com uma alimentação rica em fibras associada a ingestão de líquidos.

Moderada:
Medicamentos: Tratamento com a dieta acima referida associada a medicamentos que atuaram sobre a flora dos microorganismos intestinais, formadores de bolo fecal macio e uniforme, pomadas locais e medicamentos pela via oral que aumentam a pressão do esfíncter anal e ao mesmo tempo diminuem a secreção de líquidos pela mucosa do reto, que regularizam o esvaziamento intestinal e ansiolíticos e antidepressivos.

Tratamento clinico: Resumo
1- Dieta:
- Fibras: Deveram ser ingeridas cerca de 30gr / dia na forma de suplementos ou alimentação.


2- Medicamentos:
-     Antidiarreicos
-     Reposição hormonal
3- Regularizadores intestinais:
- Enemas
- Medicamentos retais par fezes endurecidas
4- Exercícios: Relaxamento dos músculos perineais
5- Fisioterapia:
- Eletroterapia
- Biofeedback

Intensa:
Cirurgia: Geralmente indicada para os casos de incontinência consequentes a cirurgias proctologicas, obstétricas e por praticas sexuais inadequadas com ruptura do esfíncter anal. A cirurgia consiste em suturar o musculo seccionado com técnica adequada as vezes associada a reaproximação dos músculos formadores do períneo.
Prolapso de reto:
Os pacientes idosos com prolapso ou saída do reto eu tenho feito o fechamento da abertura anal com tela ou prótese que tem um excelente resultado para estes pacientes pelos baixos índices de complicações e retorno a uma qualidade de vida ideal.

segunda-feira, 5 de novembro de 2012

HPV: Perguntas e resposta Dr Paulo Branco


HPV: Perguntas respondidas pelo Dr. Paulo Branco
Unidade para tratamento do HPV:
Fones:
Vila Olímpia: 11- 38467973 c/ Fatima
Lapa: 11 – 986663281 C/ Monica

Colposcopia anal

HPV ou Condiloma pereanal


1-       Qual a faixa etária mais atingida?
Resposta: Nos últimos anos a faixa de idade mas acometida foram os adultos jovens com idade entre os 20 e 24 anos, período em que a atividade sexual e maior.

2-       Como o vírus penetra no organismo?
Resposta: Esse vírus precisará encontrar uma abertura na pele e através desta chegará a sua camada mas profunda descrita como basal onde se instalará dentro destas células comandando o seu DNA a espera de uma oportunidade para se multiplicar.

3-       Como se multiplica?
Resposta: Quando houver uma multiplicação das células da camada basal os vírus se multiplicam também chegando até a superfície da pele formando o que em medicina de chama de apudoma que no caso serão as verrugas.

4-       Uma vez no meu organismo eu sempre terei a doença?
Resposta: Se não ocorrer a replicação ou multiplicação, o vírus permanecerá no organismo inofensivo ou latente e portanto sem causar as verrugas.



5-       Quanto tempo levara para o aparecimento das verrugas?
Resposta: A fase de incubação poderá demorar de 4 a 8 semanas até 6 a 7 meses e o seu aparecimento tem uma relação direta com a resistência imunológica dos pacientes. Em alguns pacientes poderá levar anos para se manifestar.

6-       Quais exames serão importantes eu fazer apos a retirada das verrugas?
      Resposta: Os exames são o clinico, peniscopia, anuscopia ampliada e a  colposcopia anal.

7-       Quais as indicações da colposcopia anal?
Resposta: Prurido ou coceira anal crônica, imunodeprimidos, portadores do vírus HIV, homossexuais do sexo masculino e para o controle de pacientes que retiraram cirurgicamente as verrugas.

8-       Todos os pacientes infectados formarão as verrugas?
Resposta: Não. A forma mas frequente ou comum de manifestação do vírus é a subclínica ou assintomática na qual o vírus habita a camada mas profunda da pele não formando as verrugas que acomete 10% dos pacientes infectados.

9-       Em que tipo de relação sexual é mas frequente?
São mas frequentes na relação anal passiva, onde a solução de continuidade criada na pele pelo atrito é maior.

10-Qual a consequência da infecção simultânea pelos vírus HIV e HPV?
Resposta: A incidência do HPV em pacientes HIV vem aumentando nos últimos anos principalmente quando os pacientes apresentam níveis de anticorpos chamados TCD4 abaixo de 500/uL.

11-Quantos tipos de vírus existem?
Resposta: Existem mas de 200 tipos virais, sendo que 40 desses infectam a região anogenital.

12-Quais os tipos cancerígenos?
Resposta:
Tipos de alto risco: 16, 18, 31 e 45
Comentário: Esses foram os tipos mas frequentemente isolados nos pacientes com Câncer anal.



13-Qual o risco de contrair o HPV?
Resposta: Baixo risco
Comentário: Em 90% dos casos os vírus são destruídos pelos seus anticorpos e não reproduzem a doença clinica ( Verrugas ) que ocorre em 10% dos pacientes contaminados.

14-Quais regiões os vírus poderão acometer?
Resposta: Poderá acometer a mucosa retal e uretra peniana, canal anal, a pele das regiões perianal e da virilha.

15-A associação das partes contaminadas se da com frequência na sua experiência?
Resposta: Esse tipo de contaminação foi mas frequente em mulheres e a anal geralmente foi secundaria a genital
16-Na sua clinica em que tipo de pratica sexual o HPV foi mais frequente ?
      Reposta: Em homens que praticam   o sexo anal com outros homens.
       Comentário: Tenho observado na minha clinica, que nos pacientes com HIV as verrugas estavam localizadas dentro do canal anal em mas da metade dos casos e em muitos destes casos essas verrugas não foram diagnosticadas e tratadas em outras clinicas. Lembrar que essa observação é de grande importância clinica pelo fato do câncer anal tem uma frequência maior nos pacientes com HPV e HIV.

17-Quais as formas de apresentação clinica da doença?
Resposta: As verrugas de coloração esbranquiçada únicas ou múltiplas e de superfície rugosa foi a forma de apresencao clinica mas frequente da infecção pelo HPV, mas poderá aparecer na forma de manchas avermelhadas e mas raramente na forma infecciosa como uma fístula.

18-Como detectar o vírus na doença assintomática?
Resposta: Tenho realizado a colposcopia anal ou anuscopia de alta resolução associada ou não a citologia oncótica.

19-Retirei as verrugas há dois meses e no momento estou com muita coceira o que devo fazer?
Resposta: A coceira ou prurido anal em quem já retirou as verrugas poderá ser um sintoma indicativo de infecção assintomática da doença. Casos como o seu eu faço uma anuscopia que se negativa para HPV, solicito a colposcopia anal.

20-Tratei as verrugas dentro do ânus com pomada o que não resolveu e estou com muita dor as evacuações e sangramento, qual a sua orientação?
Resposta: Você poderá esta com um estreitamento anal consequente a cicatrização da  cirúrgica realizada. as
Comentário: Se o grau de estreitamento for leve a moderado eu primeiro tento sessões de dilatação anal com instrumento adequado associado a uma dieta rica em fibras. No estreitamento severo eu prefiro a cirurgia com o laser.




21-Fui operado de um grande condiloma anal que o medico diagnosticou como acuminado há quatro meses e fiquei com um estreitamento anal severo que o medico optou pelo tratamento clinico, esta correto?
Resposta: A minha conduta no estreitamento severo é a cirurgia com laser.

22-Estou com fissura anal e verrugas posso fazer o tratamento com o laser das duas doenças?
Resposta: Tenho feito as duas cirurgias ao mesmo tempo. O detalhe é que eu retiro as verrugas mas baixo a pressão do esfíncter anal por uma pequena incisão feita lateralmente a abertura anal o que tornará a cirurgia menos agressiva e a recuperação menos dolorida para os pacientes.

23-Retirei as verrugas perianais e de grandes lábios da vagina posso ter relação sem risco de contaminar o meu parceiro?
Resposta: Se você fez um bom controle e não apresenta as verrugas poderá ter a relação e se surgir alguma duvida use a camisinha.
Comentário: Já tive vários pacientes para os quais o medico proibiu a relação anal para sempre. Não penso assim e acho que o objetivo do tratamento será de fazer o paciente retornar a sua vida normal.

24-Estou com condiloma acuminado inclusive com acometimento das virilhas, poderei retira-los em uma sessão com o laser?
Resposta: Já tratei de casos como o seu que representam a minoria. Em todos os casos eu retirei todas as verrugas em uma sessão, porem tem cirurgiões que realizam a retirada em duas sessões. Em casos como o seu eu tenho associado antibióticos por via oral.

25-Sou HIV positivo e o meu namorado tem fimose e tratou uma verruga no pênis com pomada, corro risco?
Resposta: Não indico esta forma de tratamento com pomadas. É conhecido que a recidiva ou retorno do HPV é mas frequente em pacientes com fimose porque o excesso de pele criará um meio propicio para a multiplicação viral. A minha conduta é retirar a verruga e o excesso de pele com sob anestesia local. É uma cirurgia que eu realizo frequentemente com o laser.


26-Tenho verrugas perianais e em mucosa vaginal posso tratar simultaneamente com o laser?
Resposta: Sem nenhum problema. Primeiro eu retiro as verrugas da mucosa vaginal e posteriormente as perianais.

27-O doutor já teve pacientes com hpv na boca?
Resposta: A contaminação fora da região genital é mas rara. Na boca a concentração do vírus é muito baixa para causar a doença, porem eu acho que para os parceiros recentes ou é melhor usar a camisinha para o sexo oral.

28-Doutor percebi algumas verruguinhas próximas ao ânus e morro de vergonha de ir ao medico, por favor me oriente?
Resposta: Muitos pacientes morrem de vergonha de ir ao medico, principalmente se o medico for um proctologista e a doença for uma DST. O medico tem de entender, tranquilizar e esta junto do paciente para diagnosticar e tratar a doença.
Possivelmente você tem o HPV perianal que poderá ser diagnosticado e tratado com tranquilidade.
Comentário: Essa vergonha de ir ao medico só será benéfica para o HPV e com certeza atrasará em muito o seu tratamento.
 
29-Realizei a retirada das verrugas anais e não consigo ter relação pela dor e sangramento, o que acontece?
Resposta: Casos como o seu na minha experiência foram causados por uma pequena fissura chamada de residual que é consequente a cicatrização da cirurgia anterior. Geralmente essa fissura está associada a um esfíncter anal hipertônico e a um estreitamento da cirurgia anterior. A qualidade de vida fica comprometida e a  relação passiva fica quase impossível, razão pela eu indico tratamento cirúrgico.

30-Doutor qual o resultado do tratamento com pomadas do HPV?
Resposta: Trabalho recente com o uso das pomadas nas verrugas concluiu que houve regressão total em 46% dos casos e diminuição do tamanho e numero em 33% que foram tratados pela cirurgia.