Hemorroida: Cirurgia aberta, semi-fechada ou fechada, considerando a dor e cicatrizacao pos-operatória, qual a melhor opção na sua experiência?

A técnica cirúrgica ideal para o tratameto das hemorroidas seria aquela com pouca dor pós-operatória e com uma cicatrização rápida. Na prática e com o avanço da tecnologia estes aspectos melhoraram bastante na minha experiência na cirurgia proctologica. O bom resultado cirúrgico começa com uma indicação correta da forma de tratamento para o grau da hemorroida. Eu já consultei pacientes com hemorróidas iniciais que iriam para a cirurgia desnecessariamente, assim como já retirei anel de ligadura elástica colocado sobre a pele que cobria uma hemorroida interna de terceiro grau. Primeiro e mais importante que a técnica cirurgica é o preparo do proctologista e a sua honestidade em escolher a técnica com a qual ele tenha experiência e que trará melhores resultados para o seu paciente.
Entendendo os procedimentos cirurgicos:
1- Técnica aberta ou de Miligan-Morgan:
Foi descrita em 1937 por Milligan, nela o cirurgião retira as hemorróidas e as feridas cirúrgicas ficam abertas para cicatrizarem por segunda intensão que ocorre entre 3 a 5 semanas. A técnica aberta tem a vantagem de ser mais rápida, de mais fácil apredizado pelo cirurgião em formação e de ser consagrada pelos seus bons resultados ao longo dos anos.
2- Técnica Semi-fechada ou de Ruiz-Moreno:
O cirurgião sutura as margens da ferida cirurgica aos bordos internos com o objetivo de diminuir o tamanho desta ferida e determinar uma cicatrização mais rápida.
3- Técnica Fechada ou de Fergunso-Heaton:
Após a retirada das hemorróidas o cirurgião fecha os locais com fio cirurgico adequado.

Comentário: Dr. Paulo Branco.
Eu acho que é de grande importância que o proctologista saiba realizar todas as técnicas cirurgicas empregadas mundialmente para o tratamento da doença hemorroidária, porque existem casos que este conhecimento é decicivo para que não ocorram as complicações advindas da utilização de uma técnica inadequada para aquele caso ou do desconhecimento da técnica ideal. Eu já tive de realizar três ou quatro técnicas em uma mesma cirurgia e o cirurgião experiente sabe que nas grandes hemorroidas é quase que inevitável esta associação. Existe uma outra situação que eu já vivenciei várias vezes que na hora que você examina o paciente no consultório, por ansiedade ou mesmo constrangimento o paciente contrai a região anal e as hemorroidas ficam contidas dentro do canal anal, porém na sala de cirurgia após a sedação ou mesmo anestesia local, ocorre o relaxamento do músculo anal e as hemorróidas que eram pequenas, prolapsaram ( sairam) e se tornam grandes hemorróidas o que exigirá um preparo e conhecimento maior do cirurgião. Eu só faço a técnica fechada durante os últimos anos porque os pacientes têm menos dor e a cicatrização é mais rápida. Para os casos maoires, os bons resultados tiveram uma relação direto com a associação das técnicas.

Ilustrando:
Recentemente eu operei um paciente que tinha um prolapso muito grande e eu tive que fazer uma técnica conhecida por Whitehead. Atualmente esta técnica cirurgica, descrita em 1882, é muito pouco utilizada pelos cirurgiões pelos índices consideraveis de complicações, tais como, o ectropio ou excesso de umidade no ânus e a estenose ou estreitamento anal que está em torno de 10%. Eu acho que esta técnica é de excessão e deverá ser indicada para casos como este, para voces terem uma noção foi o quarto caso que tive de usar esta técnica nos últimos anos. Os pacientes tiveram boa evolução clinica e um paciente apresentou um estreitamento anal que respondeu bem ao tratamento clinico.

Conclusão: Dr. Paulo Branco.
A combinação de indicação cirurgica criteriosa, técnica operatória apurada e cuidados pós-operatórios adequados é indispensável para obtenção de bons resultados cirúrgicos. A falha em um dos fatores acima descritos poderá resultar em frustação para o paciente e para o cirurgião. Portanto o conhecimento adequado do mecanismo de formação das hemorróidas e das várias formas de apresentação clinica da doença, domínio das modalidades de terapia não cirúrgica, familiaridade com a anatomia do canal anal, habilidade técnica e experiência são pré-requisitos fundamentais para o sucesso do tratamento cirúrgico da doença hemorroidária.

Hemorroida: Escleroterapia, Crioterapia, fotocoagulacao ou ligadura elastica ( borrachinha ) qual você indica na sua clinica?

Essas formas de tratamento das hemorroidas sao chamadas de nao cirurgicas e apresentam um fator de indicacao comum a todas elas: As hemorroidas tem de esta dentro do reto e serem recobertas por mucosa e nao por pele.
Entenda o porque:
A inervacao do reto e autonoma, isto e nao doi, enquanto a parte externa do anus e recoberta por pele, dolorosa e chamada de sensitiva. Qualquer dos procedimentos acima citados nao poderam ser realizados em hemorroidas internas avancadas, isto e recoberta por pele e nas hemorroidas externas.

1- Escleroterapia:
Na presenca de hemorroidas internas de primeiro ou segundo graus, a esclerose e um metodo ainda utilizado e consiste em ingetar uma substancia esclerosante na volta dos vasos que provocara uma fixacao por esclerose do vaso com consequente destruicao do mesmo.

2- Crioterapia:
E baseada no fato das celulas diante de um rapido congelamento terem o seu conteudo liquido intracelular solidificado que determinara um rompimento da sua membrana com susequente destruicao celular. Inicialmente realizada por Fraser e Grill em 1967 esta indicada para as hemorroidas internas iniciais. A tecnica consiste na aplicacao sobre as hemorroidas internas de nitrogenio liquido, a temperatura de 196 graus Celcios por meio de uma haste metalica por dois minutos, provocando a sua necrose por congelamento.

3- Fotocoagulacao:
Desenvolvido por Nath em 1977 e um metodo recente, rapido e pratico e indicado tambem para as hemorroidas internas iniciais. A tecnica consiste na aplicacao de raios infravermelhos na volta das hemorroidas o que provocara uma necrose dos tecidos por evaporacao dos liquidos intracelulares e posterior fibrose com diminuicao do aporte de sangue para as hemorroidas dilatadas com resolucao das mesmas.

4- Ligadura Elastica:
É um metodo muito simples, barato e seguramente o mais utilizado atualmente na minha clinica. A outra grande vantagem é que diferentemente das outras técnicas poderá ser indicada para o tratamento das hemorroidas maiores de segundo e terceiro graus, desde que o medico tenha experiência. A tecnica consiste em colocar duas borrachinhas na base dos vasos que irrigam as hemorroidas o que determinara a necrose destes vasos e queda das borrachinha de 2 a 7 dias. Esta tecnica, embora de facil realização deverá ser realizada por especialistas e com equipamento adequado. Eu ja tive o dessabor de colocar a borrachinha no lugar errado e duas horas depois eu estava retirando a mesma e a colocando no lugar correto.

Comentário: Dr. Paulo Branco.
Eu ja realizei todas as formas de tratamento acima citadas e hoje realizo somente a ligadura elastica que por um único motivo: Essa técnica geralmente trata as hemorroidas iniciais em uma única sessao, diferentemente das demais que precisão de mais de uma sessão. Tem muitos casos que eu associo a ligadura elastica ao laser o que torna o prcedimento muito pouco doloroso para os pacientes.

Hemorroida: Laser, ligadura Elastica ou grampeamento, quando indicar?

O grande numero de técnicas cirurgicas existentes para o tratamento das hemorroidas é um fiel atestado de que os medicos precisam de uma melhor compreenção da causa desta doeça.

Grampeamento:
Mais recentemente, em 1993, na universidade de Palermo o Dr. Antonio Longo preconizou a utilização de um grampeador circular para o tratamento cirurgico das hemorroidas com o objetivo de redução do prolapso hemorroidário. Nesta técnica, sob anestesia local, raqui ou geral realiza-se interrupção das ramificações arteriais na parede do reto através de granpos que fazem uma transsecção ou corte na parede do reto com consequente diminuição do volume de sangue que flui para as hemorroidas. Segundo o seu autor está indicada para as hemorroidas de segundo, terceiro e quarto graus e contra-indicada para as hemorroidas trombosadas ou coaguladas, para o prolapso ( saida) de apenas um mamilo ou uma hemorroida e para hemorroidas grandes ou de quarto grau nas quais o vaso se encontra firmemente aderido aos tecidos profundos e seria impossivel o mesmo voltar para dentro do canal anal.
Em trabalho recente foram encontrados 97 complicações em 804 pacientes portadores de hemorroidas e tratados pela técnica de Longo.

Coplicações do grampeamento:
Retenção urinária: 6,7%
Sangramento pós-operatório importante: 2,1%
Hematoma Anal: 1,5%
Hemorroida residual: 1,2% ( hemorroida que não foi possivel retirar pelo grampeador).
Estenose: 0,5%
Kohlstadt operou 42 pacientes por esta técnica e observou 14% de complicações.
Esta é uma técnica nova que necessita de maiores cauisticas de experiência e tempo de seguimento, para que se possa avaliar seus resultados funcionais tardios.

Cotroversias:
Muitos casos operados pela técnica do grampeamento para tratamento de hemorroidas grandes de terceiro ou quarto graus tiveram de ser operados novamente para retirada da parte dita cutanea da hemorroida, isto é aquela parte da hemorroida que está coberta por pele ou na mesma cirurgia o cirurgião já realizava a retirada da referida hemorróida. Para as hemorroidas pequenas dentro do reto muitos proctologistas preferem a borrachinha que é simples de colocar, feita no consultório com excelente resultado. A cirurgia com o laser é realizada por poucos medicos e com a evolução dos equipamentos que se tornaram menos agressivos no que tange a quantidade de tecido retirado durante a cirurgia a técnica permite uma cicatrização estética e funcional com retorno precoce dos pacientes as suas atividades. O laser poderá retirar qualquer tipo de hemorroida. O laser é uma técnica com resultados muito bons e o preço que era um limite, hoje se tornou acessível. O grampeamento tem um principio de tratamento fundamentado no fato das hemorroidas resultarem de fistulas ou comunicações entre as artérias e veias, pena que para os casos de grandes hemorróidas, isto é que o componenente externo ( pele proeminente, plicoma ) seja exuberante a cirurgia será necessária para retira-las e o paciente será operado pelo grampeamento e a cirurgia convencional ou pelo laser.

Conclusões: Dr. Paulo Branco
1-Diagnostico: Hemorroida dentro do reto, de primeiro ou segundo graus:
-Ligadura Elastica: É um procedimento realizado no consultório, no máximo em 10 minutos, você sai do procedimento para as suas atividades e sem nenhum tipo de anestesia.

2- Diagnostico: Hemorroida de terceiro e quarto graus:
São as hemorroidas que apresentam o componente mucosa e pele. Essas hemorroidas se forem muito antigas eu indico o laser porque a pele que recobre as hemorroida encontra-se aderida ou fibrosada que não retornará para dentro do reto com o grampeador e você tera de fazer a associação das duas técnicas. Para estas hemorroidas eu tenho usado o laser que sob anestesia local retira os componentes da hemorroida de forma segura com baixos indices de recidiva ou retorno das hemorroidas.

Hemorroidas: tratamento conservador, quando indica-lo:

Tratamento Conservador:
As hemorroidas fazem parte da anatomia humana normal, isto é são vasos que se encontram dilatados como resultado da postura do homem e necessecitando de tratamento, apenas quando sintomaticas, isto é quando determinam o sangramento. O tipo de tratamento a ser instituido dependerá do tipo de sintoma apresentado, da sua gravidade, assim como do tamanho, prolapso ou grau da doença hemorroidário. O medico proctologista na sua experiência encontrará a forma ideal de tratamento para cada caso. O tratamento clinico está indicado para pacientes com sintomatologia discreta, esporadica, com longos intervalos de melhora dos sintomas e que não se constitui em um problema que intefere de forma importante na qualidade de vida para os pacientes. As orientações higienicas, como evitar papel higienico e alvejantes, dieteticas, uma alimentação com 30 gramas de fibras por dia associada a ingestão de 2l de liquidos e comportamentais como evitar permanecer sentado por longos periodos de tempo, principalmente no vaso sanitário e computador. O uso de pomadas adequadas aplicadas dentro do canal anal traram bons resultados nas hemorroidas iniciais e não necessitaram de outras formas de tratamento ditas mais agressivas.

Comentario: Dr. Paulo Branco.
Naa minha experiencia o mais dificil são corrigir os habitos e comportamentos, principalmente os do mundo moderno como os computadores que tornou as pessoas extremamente sedentárias e geralmente uma dieta pobre em fibras e os o excesso de peso estão associados e colaborando para o aperecimento da doença hemoorroidária. O proctologista deverá conhecer bem a possibilidade dos pacientes mudarem os seus habitos e se for impossível indicar uma outra forma de tratamento. Nas formas iniciais se as orientações acima seguidas forma realizadas a risca o tratamento clinico terá resultados excelentes com uma boa qualidade de vida.
E muito importante a minha experiencia que estes pacientes tenham uma orirentacao por escrita sobre a sua alimentacao, fibras, tipos de gorduras, probioticos, prebioticos, suplementos como aminoacidos que servem de combustivel ou energia para as celulas intestinais especializadas na abcorcao de nutrientes para uma boa funcao intestinal. Os mossos pacientes operados recebem um guia contendo estas informacoes. Um intestino que ja funciona lento assicado a uma dieta pobre em fibras tem como produto um bolo fecal seco, desidratado que voce tem de fazer um esforco para evacuar e este determinara a dilatacao dos vasos que sao as hemorroidas.

Cisto Pilonidal: Cirurgia aberta ou fechada?

O cisto ou doença Pilonidal é uma molestia infecciosa, adquirida e que acomete a região sacrococcígea. O cisto geralmente é decorrente da presença de um pelo que nasce para dentro da pele desencadeando uma reação inflamatória encapsulada na sua volta de natureza cronica e eventualmente abscedada. Este cisto foi descrito pela primeira vez por Anderson e Hodges em 1847. Os cirurgiões concordam de forma unanime que a cirurgia é a forma de tratamento definitiva para estes cistos, porém após realizar a chamada ressecção radical do cisto, alguns cirurgiões fecham a ferida e outros a deixam aberta. Essa é a principal preocupação dos pacientes que diariamente me enviam e-mail perguntando sobre essa dúvida e qual a minha posição cirurgica. Os trabalhos cientificos mais recentes que compararam as duas técnicas, fechada com a aberta, mostraram que a diferença está no tempo medio de cicatrização que foi de 2 semanas na fechada e de 8 semanas na aberta e estes trabalhos quando compararam as taxas de recidiva ou recorrência, foi de 11% na fechada e de 15% na aberta. O tempo de afastamento do trabalho é um aspecto importante no tratamento da doença pilonidal. Recentemente foi realizado um estudo com 110 pacientes comparando as técnicas aberta e fechada. Os pacientes submetidos a técnica fechada tiveram uma taxa de recidiva de 4,4% e nenhuma recidiva foi observada na técnica aberta. Na técnica aberta não houve recidiva e os pacientes retornaram mais rapidamente as suas atividades profissionais.


Comentario: Dr. Paulo Branco.
Eu quero deixar claro que respeito os medicos cirurgiões que realizam a técnica aberta, mas se um dia eu for submetido a esta cirurgia por favor me fechem a ferida, porque sinceramente passar dois a três meses com a ferida aberta parece uma eternidade os pacientes me referem. Eu retiro o cisto com o laser e sempre fecho com técnica e fios cirurgicos especiais para uma maior segurança na cicatrização da ferida.
Protocolo de tratamento do Cisto Pilonidal: Dr. Paulo Branco.
1- Antes da cirurgia:
- Depilação a laser.
- Antibioticoterapia: Via Oral.
2- Cirurgia:
- Internação: 2hs a 4hs.
- Anestesia: Local com ou sem sedação.
- Exerese do Cisto com o Laser.
- Fechamento local: Fio especial para contenção da ferida.
- Retirada dos pontos entre 7 a 14 dias.
- Curativo local.

Fissura Anal: Dilatação, Pomada, Botox ou Cirurgia?

A fissura anal e uma pequena ferida ou ulcera, extremamente dolorosa referida pelos pacientes como incapacitante, em pontada, cortante que ocorre durante e apos as evacuacoes e acompanhada de um sangramento vermelho vivo de volume consideravel. A causa desta fissura e a pressao elevada de um dos musculos formador do esfincter anal, conhecido como Esfincter Interno. Todas as formas de tratamento dirigidos ao tratamento da fissura anal tem um fator em comum: Baixar a pressao do referido musculo. O dianostico da fissura e geralmente simples e um medico experiente diante de um sangramanento anal doloroso confirmara somente pela inpeccao a presenca da fissura anal que geralmente e unica e localizada na parte posterior da abertura anal.
As fissuras sao classificadas em agudas e cronicas esta confirmacao pelo medico e de grande importancia para a indicacao do tratamento. As fissuras agudas sao as recentes que cicatrizam sem maiores cuidados e normalmente os pacientes nao procuram o medico. Se voce tiver uma alimentacao pobre em fibras, fezes endurecidas a ferida voltara a se abrir e sempre no mesmo local. A persistencia de fezes ressecadas apos a ocorrencia inicial que desencadeou a fissura pode lesar repedidamente o canal anal e resultar na sua perpetuacao. Esse fato devera ser considerado ao se planejar o tratamento da fissura. Apos alguns episodios de abertura e fechamento a cicatrizacao se tornara mais dificil e aquele tecido amolecido da fase aguda ira se tranformando em um tecido endurecido ou fibrosado que caracteriza a forma cronica da fissura. A teoria de que a fissura anal de uma diminuicao do fluxo sanguineo para a comissura posterior da abertura anal foi comprovada pelos estudos de Klosterhalfen e colaboradores. Eles demonstraram que em 85% dos especimes estudados a comissura posterior da abertura anal e menos perfundida ou oxigenada do que as outras porcoes do canal anal. Eles sugeriram que os vasos ao passar atraves da musculatura esfincteriana estariam sujeitos a compressao durante periodos de tonicidade muscular aumentada. A consequente reducao do fluxo sanguineo poderia levar a uma isquemia da comissura posterior com aparecimento da fissura. Agora voces entendem porque as diferentes formas de tratamento da fissura anal vizam diminuir a pressao do musculo anal porque em diminuindo o sangue voltara a fluir, levando oxigenio para a fissura cicatrizar. Esta diminuicao podera ser feita:

1- Quimicamente: Na fase aguda.
Feita atraves de substancias na forma de pomadas que ao serem passadas no canal anal determinem a liberacao de substancias chamadas de neurotranmissores, Oxido Nitrico, que medeiam o reflexo inibitorio retoanal relaxando o esfincter anal e fazendo com que a gravidade da dor e a pressao anal maxima de repouso diminuam rapidamente. Estas pomadas geralmente sao indicadas para as fissuras agudas com bom resultado. O medico devera avizar aos pacientes que estas substancias determinam como efeito colateral a elevacao na pressao arterial.

2- Botox: Na fase aguda.
O botox atua como na estetica facial, Bloqueia uma substancia chamada aceltil-colina e o estimulo nao passa para a contracao do musculo anal. A toxina provoca uma desnervacao quimica do esfincter, impedindo a sua contracao efetiva e permitindo a cura da fissura anal. O medico aplicara um numero de unidades da toxina em cada quadrante da abertura anal. Os estudos revelam indices altos de cicatrizacao com a toxina.

3- Cirurgia: Na fase Cronica.
Uma vez cronica a fissura tem cura efetiva e rapida com o tratamento cirurgico. A cirurgia e simples, feita sob anestesia local e a possibilidade de recidiva ou retorno da fissura e muito baixo.
Na minha experiencia a recidiva usando o laser foi tambem muito baixa e nao tive nenhum caso de incontinencia anal.

4- Dilatacao Anal:
Existe so para fazer parte da historia. No inicio se realizava a dilatação forçada do musculo esfincter anal, porém apareceram os casos de incontinência consequente a força exagerada e desmedida da dilatação sobre o musculo.


Comentario: Dr. Paulo Branco.
O tratamento da fissura anal e muito gratificante para o proctologista, porque os pacientes ficam geralmente sem a dor que os encomoda profundamente. Concientizar estes pacientes que deveram ingerir fibras e tomar pelo menos 2l de liquidos por dia. O bolo fecal ideal devera ser macio para nao traumatizar a abertura anal, entao seja qul for o tratamento devera esta associado aos cuidados nutricionais. Eu tenho uma posicao ou conduta em pacientes jovens com fissura anal. Eu observei que estes pacientes desejam e muito nao usar mais as pomadas a longo prazo, nao tem paciencia e a fissura tende a cronificar. A cirurgia e um procedimento simples, de pequeno porte e que funciona a longo prazo. Em pacientes jovens com a fissura a cirurgia tem sido a minha primeira opcao, veja bem que sao pacientes que tentaram as pomadas e reeducacao alimentar e assim que param a fissura retorna. A toxina como os demais metodos, pode ser um bom metodo para retardar um tratamento cirurgico, mas nao parece poder excluir de forma definitiva esse procedimento.

Fístula Anal: Uso da cola de fibrina ou Cirurgia a laser?

O principal problema da cirurgia para tratamento das fistulas perianais esta na relacao destas com os musculos responsaveis pela continenecia anal ou controle da evacuacao. Essa complicacao para muitos pacientes e definitiva e constrangedora. O medico devera entao estudar atraves de exames de imagem, principalmente a Ultra-sonografia endoanal e a Ressonancia magnectica pelvica a relacao da fistula ( trajeto) com os musculos formadores do esfinter anal. Muitas fistulas nao precisaram destes exames, pois o trajeto e superficial e se apresenta como um cordao fibroso facilmente palpavel sob a pele. Eu tenho com o auxilio de um endoscopio anal ( anuscopio ) e a palpacao definido com facilidade esta relacao para as fistulas superficiais que representaram na minha clinica a maioria. Para os especialistas que advogam a cola de fibrina como tratamento topico medicamentoso conservador das fistulas defendem a tese de que havera uma diminuicao dos casos de incontinencia, ausencia das feridas cirurgicas e um processo de cicatrizacao mais confortavel. Nos ultimos anos surgiram varios trabalhos medicos descrevendo o seu uso em diversas especialidades. Na proctologia o seu uso e recente e os resultados estao sendo avaliados. O seu principio e de que um tubo de fibrina sera colocado no trajeto, em centro cirurgico sob anestesia local ou raqui e este estimulara a migracao para o trajeto de fibroblastos que sao celulas produtoras de colageno com consequente cicatrizacao do trajeto fistuloso.

Tecnica:
Anestesia: Peridural
Identificacao do trajeto fistuloso
Curetagem do trajeto
Fechamento do orificio
Aplicacao do selante
Curativo local.

Causas de falha da cicatrizacao:
Extencao curta do trajeto ( Menor que 3,5cm).
Contaminacao do trajeto com contaminacao do celante.
Preenchimento imcompleto deste trajeto.
Nao identificacaodos orificios da fistula.
Eliminacao do celante, observado nas fistulas curtas.

Resultados:
A maioria dos trabalhos publicados relatam fechamento da fistula entre 50 a 60% com uma unica aplicacao. Menores indices de cicatrizacao foram observados em pacientes com doenca de Cronh ( doenca inflamatoria intestinal) e SIDA. Em funcao do aparecimento de recidiva ou volta da fistula tardiamente, nao se deve considerar o paciente como curado antes de 01 ano.

Comentario: Dr. Paulo Branco.
Eu nao indico o selante de fibrina por um unico motivo: Eu nao consigo explicar para o meu paciente portador de uma doenca que doi, ha perda de secrecao, benigna e curavel que o mesmo devera esperar um ano para ser considerado curado. Durante estes anos eu nunca tive um caso de incontinencia anal como complicacao da retirada da fistula, principalmente depois que comecei a operar com o laser de C02. Eu operei alguns casos que tinham colocado o selante. Os motivos para eu retirar o selante e a fistula foram:
- Abscesso na volta do selante.
- Permanencia da fistula em exames de imagem.
- Saida do selante.
- Insatisfacao ou falta de paciencia do paciente em esperar um ano.

A cirurgia eu faco sob anestesia local, com um tempo de 20 a 30`, sempre fecho a ferida resultante da retirada da fistula, retirando os pontos com duas semanas. Eu entendo que na fistula o tratamento cirurgico e o padrao ouro e nao descarto a protese para casos bem selecionados de pacientes que nao tem condicoes clinicas de realizar a cirurgia.

Fistula Uso da cola de fibrina

Complicações das cirurgias proctológicas ambulatoriais: Quais complicações pós-cirúrgica foram observadas na sua clinica?

Sangramento --- 1,7%

Dor intensa --- 1,2%

Incontinência anal --- 0,3%

Retenção urinária --- 0,2%

Estenose ( estreitamento ) --- 0,5%

Fissura residual( ferida que não cicatrizou) --- 0,9%

Plicoma ( pelhinha) residual --- 2,3%

Recidiva ou volta da hemorróidas --- 2%

Comentário: Dr. Paulo Branco

Os baixos índices de complicações referidos concluem que a maioria das cirurgias proctologicas poderão ser realizadas sob regime ambulatorial, principalmente se a indicação e a técnica operatória utilizada forem adequadas.

Cirurgias proctologicas realizadas no meu centro de cirurgia ambulatorial com laser:

Hemorróidas ------ 30%

Condiloma/HPV --- 25%

Fissura -------- 17%

Fístula ------- 14%

Cisto Pilonidal --- 10%

Associados -- 5%

Comentário: Dr. Paulo Branco.

As hemorroidas e o Condiloma ou HPV anal são as cirurgias mais frequentemente realizadas. Esta experiência no tratamento do HPV associando ao laser medicamentos locais e orais associado a concientização dos pacientes sobre a prevenção de reinfecções baixou muito a recidiva do vírus. Os meus pacientes recebem um livro educativo para que possam compreender as doenças que afetam a região anorretal.

Quais sao os criterios de alta?

A alta hospitalar e de responsabilidade exclusiva do medico e devera obedecer aos criterios estabelecidos pelo CFM pela Resolucao 1.409/94, que estabelece para o paciente:
A- Orientacao no tempo e espaco;
B- Estabilidade dos sinais vitais;
C- Ausencia de nauseas e vomitos;
D- Ausencia de dificuldade respiratoria;
E- Capacidade de ingerir liquidos;
F- Capacidade de locomocao;
G- Sangramento minimo ou ausente;
H- Ausencia de sinais de retencao urinaria;
F- Ausencia de dor de grande intensidade;

Quais as contra-indicacoes?

1- Relativas:
- Infeccao respiratoria alta.
- Asmaticos decompensados.
- Obesidade.
- Anemia grave nao controlada.
- Idosos com doencas multiplas.

2- Absolutas:
- Doencas Infecciosas.
- Retardo mental.
- Arritimias cardiacas descompensadas.
- Discrasias sanguineas: Alteracao na coagulacao.

Comentarios: Dr. Paulo Branco
O medico devera colocar a contra-indicacao absoluta ou relativa acima de tudo e nao paira jamais no caminho da duvida e lembrar que o anestesista devera ser sempre consultado. O que vale e a seguranca clinica como base para uma cirurgia de sucesso. Nos ultimos anos alem das cirurgias proctologicas eu tenho feito alguns procedimentos como a hernia inguinal ou da virilha, hernia umbilical, fimose, vasectomia, tumores de pele com o laser em regime ambulatorial.

Quais os criterios para inclusao dos pacientes para a cirurgia proctologica-ambulatorial?

Criterios de inclusao dos pacientes:
1- Idade do paciente:
A idade dos pacientes e um fator importante, porem nao critico. Pacientes de todas as idades sao beneficiados com a cirurgia ambulatorial, sendo que certa preocupacao reside nos extremos da faixa etaria. Muitos centros ambulatoriais demonstram sucesso e seguranca em pacientes com idade proxima ao 90 anos, registrando a anestesia local como a mais empregada neste grupo, evitando sedacao complementar.

2- Condicao mental e fisica.
Tambem sao observados grandes beneficios da cirurgia ambulatorial no suave impacto emocional desemcadeado. Tanto adultos como criancas contemplam uma atmosfera mais relaxada, com maiores cuidados, individualizados e personalizados, pois sem duvida ha uma melhor eficiencia na rotina ambulatorial do que na complicada hospitalar. Observa-se reducao na ansiedade do paciente, que percebe o procedimento como menos complexo do que de experiencias pregressas com hospitalizacoes, propias ou nao. O distanciamento de pacientes mais enfermos e carentes exerce um efeito encorajador e salutar ao paciente ambulatorial ou de curta permanescia.

3- Risco anestesico:
E chamado de ASA e geralmente os pacientes que sao tratados a nivel ambulatorial sao ASA I, isto e sao pacientes jovens, sem doencas cronicas e com um sistema cardiovascular normal.

4- A atitude do paciente diante da operacao sem internacao:
Refere-se a aceitacao dos pacientes que podem sentir-se inseguros. Os modernos DAY HOSPITAL tem hospitais de retaguarda, caso ocorram intercorrencias clinicas.

5- Situacao social e familiar do paciente:
Uma investigacao familiar e social e de grande importancia. Pacientes que moram sozinhos, idosos, podem nao dispor de familiares ou amigos para ajuda-los na higiene, medicamentos, alimentacao, etc.

6- Selecao dos procedimentos:
As intervencoes cirurgicas mais adequadas para serem realizadas em regime ambulatorial nao devem durar mais que 90 minutos, pois ha uma relacao direta entre o tempo da cirurgia e o aparecimento de complicacoes pos-operatoria. A selecao devera considerar a perda sanguinea, pois a possibilidade de transfusao ja contra-indica o procedimento ambulatorial. Os procedimentos selecionados devem ser de pequeno porte, que nao exija grandes areas de descolamento e poucos dolorosos, isto e que a dor seja controlado por medicamentos prescritos pelo seu cirurgiao.

- Comentarios: Dr. Paulo Branco.
Na minha experiencia a maioria dos pacientes tratados apresentavam otimas condicoes clinicas. Eu nunca tive uma complicacao grave operando a nivel ambulatorial. Agora o medico devera exigir todas as condicoes que determinem a seguranca do paciente. O medico devera ser rigoroso para definir o local onde ira realizar o procedimento. Existem procedimentos que poderam ser feitos na clinica sob anestesia local e sem sedacao.

Quais as desvantagens:

1- Nao observacao das instrucoes pre-operatoria.
2- Dificuldade de locomocao, principalmente nas cidades grandes.
3- Nao contar com uma ajuda efetiva em casa.

Comentarios: Dr. Paulo Branco.
Muitos pacientes vem de outras cidades e me perguntam se poderam retornar as suas cidades de orirgem. Eu sempro prefiro que ele passe a primeira noite em SP e retorne no dia seguinte. Dirigir tambem nao e bom, principalmente para os pacientes que receberam sedacao. Para os pacientes que moram sozinhos as orientacoes deveram ser seguidas na apostila que sera dada aos pacientes com todas as orietacoes pos-operatorias.

Quais as Vantagens da proctologia ambulatorial?

Vantagens:
1- Mudanca minima das atividades habituais do paciente.
2- A atencao ao paciente e individualizada.
3- Diminuicao da ansiedade do paciente.
4- Reducao dos custos.
5- Menor risco de infeccao hospitalar.
6- Retorno mais cedo ao trabalho e as praticas esportiva.
7- Melhor controle do paciente pelo medico.

Comentarios: Dr. Paulo Branco.
Realmente a proximidade com o paciente e muito maior e as suas duvidas sao esclarecidas com mais facilidade, inclusive durante e apos o procedimento. Na alta muitas vezes voce encontra o paciente no estacionamento reforcando o processo interativo. E muito importante a orientacao medica a respeito do procedimento, anestesia, sedacao se necessaria, pois o paciente esta acordado diante de um mundo que e comum para os enfermeiros, circulantes e medicos e novo para ele.

O que é a moderna proctologia ambulatorial?

Atualmente o centro de cirurgia ambulatorial podera receber varias denominacoes e a mais frequente nos hospitais privados e o DAY HOSPITAL ( hospital dia ) que se destaca principalmente por ter um menor periodo de internacao, expressiva reducao dos custos e menor risco de infeccao hospitalar.
Com a progressao da experiencia, do desenvolvimento da tecnicas anestesicas, a melhoria da qualidade hospitalar e dos cuidados pos-operatorios e maior satisfacao dos pacientes pelo sistema ambulatorial, alem da diminuicao dos custos decorrentes de uma internacao, houve um crescente aperfeicoamento do sistema em muitos paises do mundo. So para se ter uma ideia nos estados unidos em 1990, 50% dos procedimentos foram feitos a nivel ambulatorial e passou para 60% em 1995. Atualmente, nenhuma instituicao hospitalar, mesmo de grande porte, pode ignorar os beneficios potenciais da cirurgia ambulatorial.
Existem tres tipos de unidades de cirurgia ambulatorial e a por nos adotada e o terceiro tipo:
Funciona como uma unidade independente, com sua estrutura propia de funcionamento com material e equipamentos especializados e dirigidos para o procedimento. A equipe desempenha uma papel fundamental desde a internacao ate a alta do paciente dentro do conceito do tempo de permanencia do paciente dentro do ambiente hospitalar que em media para o nosso procedimento e de 30 a 60 minutos entre a internacao e a alta. O interesse e a participacao do medico, do pessoal auxiliar, do paciente e de seus familiares, sao importantes para a boa orientacao no pre e pos-operatório.

Fatores que influenciam ou colaboram para o bom andamento e sucesso do Day Hospital proctologico:
1- Qualidade da assistencia.
2- Flexibilidade do programa.
3- Participacao ativa e interativa das pessoas envolvidas.
4- Satisfacao do paciente e dos familiares.
5- Definição de uma estruturação organizacional.
6- Orientação adequada para a dinamica do paciente dentro da organizacao.

Comentario: Dr. Paulo Branco.
O hospital dia se tornou uma realidade necessaria para algumas especialidades e a proctologia esta inclusa. Eu sinceramente nao lembro da ultima cirurgia proctologica que eu realizei com a anestesia geral, raqui ou peridural. Atualmente so tenho feito com a anestesia local e alguns casos mais sedacao leve o que se tornou possivel pela interacao dos seis itens acima referidos.

A história da Proctologia, como especialidade medica.

O ser humano tem aproximadamente 6.000 anos de história escrita e 200 anos de grande desenvolvimento técnico-cientifico. A proctologia, que como especialidade médica poderia nos parecer recente, tem, na realidade, uma história documentada de 5.000 anos, incluindo uma série de técnicas operatórias e vários instrumentos cirúrgicos. Todas as culturas antigas fazem menções a ela, mais ou menos de forma explicita. A cirurgia proctologica é classificada como contaminada por que os resíduos de fezes entram em contato com a região operada, então a que se deve a possibilidade da sua realização. E 1928 um médico escocês Alexander Fleming observou uma pequena quantidade de mofo que, ao crescer em uma cultura de estafilococus( bactérias) destruía as mesmas,fato que revolucionou o tratamento das doenças infecciosas, antes consideradas incuráveis. Ela apresentou, também, extraordinária ação no combate as infecções operatórias, iniciando uma nova era, a da profilaxia, para as cirurgias em geral e em particular as proctológicas. No inicio do século XX inúmeros centros especializados em proctologia foram criados. O médico Raul Pitanga dos Santos, 1914, é considerado o nosso pioneiro e a Sociedade Brasileira de Coloproctologia foi fundada em 12 de setembro de 1934 no Rio de Janeiro. A primeira cirurgia realizada para o tratamento das hemorroidas foi realizada por Greece e Rome, referidos no livro Surgery of the Anus Rectum and Colon de John Goligher ).

Comentário: Dr. Paulo Branco.

Em 1990 eu estava em um congresso de Proctologia e tinha adquirido o livro do mestre Goligher e queria que o mesmo tivesse a sua dedicatória. Eu consegui e guardo como uma obra preciosa na minha biblioteca. Obrigado mestre.

A moderna Cirurgia Proctologica/Ambulatorial: Histórico, vantagens, desvantagens,indicações, contra-indicações e protocolo de organização.

A moderna cirurgia abdominal, como foi esta evolução?

Em 1989 eu fui a um congresso internacional e assisti a uma aula de um famoso ginecologista, Dr Zem que era ginecologista e realizou a primeira cirurgia videolaparoscopica digestiva, Eu achei um absurdo o cirurgião operar por aqueles pequenos orifícios porque achava que se ocorresse uma complicação, como um sangramento, não daria tempo de resolve-lo. Apesar da discordância eu comprei o equipamento do referido medico realizei um curso e dois meses depois eu estava fazendo a primeira retirada da vesícula por cálculos. Essa cirurgia demorou aproximadamente três horas, hoje eu faço a mesma cirurgia em trinta a quarenta e cinco minutos. Antes da era da cirurgia por video os cirurgiões realizavam grandes incisões que evoluíram para medias e depois para microincisões. No inicio nós realizávamos a laparoscopia diagnostica e era um sufoco. O ar injetado no interior da cavidade abdominal era feito manualmente através de grandes pêras e para conseguir o volume ideal tínhamos que alternar. Não realizávamos nenhuma cirurgia e no máximo fazíamos uma biópsia. O desenvolvimento das videocameras transportou a imagem dos órgãos abdominais, diga-se de passagem vinte vezes aumentada para monitores de alta resolução, tornando no momento esta técnica como padrão ouro no tratamento da hérnia do esôfago, cálculos da vesícula biliar, cistos de ovário e endometriose. O fator que permitiu esta evolução foi a tecnologia aplicada a medicina, porem nunca cometa o erro de colocar a tecnologia na frente do medico, procure um medico competente que saiba realizar as técnicas cirúrgicas que são clássicas por video porque se em mãos não habilitadas essa técnica poderá causar complicações gravíssimas e até fatais. Uma informação importante que deverá ser dada pelo seu medico é a taxa de conversão desta técnica em tradicional, isto é o cirurgião começará por videolaparoscopia, mas por algum achado ou complicação local precisa realizar a cirurgia ( abertura) tradicional. A conversão geralmente tem uma relação direta com a experiência do cirurgião. Na cirurgia tradicional com incisões maiores o pós-operatório era mais prolongado, o paciente ficava com sonda na bexiga e estômago, jejum e soro, acalme-se porque isto era na cirurgia com cortes maiores o que é totalmente diferente na cirurgia por video e nos microcortes que não precisará deste monte de sondas e o paciente retorna a alimentação precoce e alta no dia seguinte, fora a vantagem estética que é realmente indiscutível.

Comentário sobre as indicações da Videolaparoscopia: Dr. Paulo Branco.

1- Hernias da Virilha:

Nas hérnias da virilha eu prefiro a cirurgia tradicional que poderá ser feita sob anestesia local, com uma pequena incisão transversa e sobre os pelos púbicos com excelente resultado estético.

Na minha experiência fazer por videolaparoscopica será transformar uma técnica cirúrgica fácil em difícil. A moderna cirurgia da hérnia inguinal ( virilha) requer que o cirurgião coloque uma tela sobre o orifício que forma esta hérnia. A colocação da tela tem baixo índice de recidiva ou retorno da hérnia. Nos estudos que compararam os pacientes operados de hérnia com tela a recidiva foi de 1% e os sem tela 10 a 20%.

2- Câncer:

A videolaparoscopica não tem um papel bem definido no câncer e agora começam surgir trabalhos comparando a mesma com a técnica tradicional.

3- Ginecológicas: Cistos de ovário, aderência e endometriose.

A videolaparoscop é a cirurgia de escolha. Tenho realizado principalmente para o tratamento de cistos de ovario.

4- Cálculos da vesícula:

Tenho obtido os mesmos resultados estéticos e funcionais com a vídeo e a microincisão.

5- Hernia de Hiato:

É o padrão ouro de escolha e os resultados, se bem indicada, são excelentes.

6- Rins:

Para casos bem selecionados de tumores bem localizados e pequenos, a videolaparoscopia têm sido realizada, principalmente em meios universitários.

7- Baço:

A retirada do baço ja é uma técnica videolalaroscopica padronizada e com bons resultados. Entenda que o baço destroi as celulas sanguineas mais velhas, porém esta função poderá ocorrer de forma exagerada ( hiperesplenismo) comprometendo a saúde dos pacientes e deverá ser retirado.

8- Fígado:

A principal indicação é a biópsia do fígado para confirmação diagnostica de doenças crônicas como: Hepatite Crônica, tumores primários ou metastáticos e cirrose alcoolica.

9- Apendicite Aguda:

As apendicites em fase inicial, chamada edematosa, poderá ser feita pela videolaparoscopia, já as formas mais complicadas, perfuradas com formação de extenso abscesso local que destorce muito a anatomia é melhor a técnica convencional. A experiência do cirurgião conta muito.

10- Aderências:

Aderências são pontes de tecido que resultam na maioria das vezes de cirurgias anteriores. O diagnostico muitas é dificíl, os exames como a Ultrassonografia, Tomografia são normais. A laparoscopia poderá detectar estas aderências e tratalas através da secção das mesmas.

11- Câncer do Intestino Grosso:

A dúvida era se o principio oncológico da cirurgia tradicional poderia ser alcançado pela videolaparoscopia, a resposta é sim. Alguns grupos no momento estão comparando os resultados indicadores de sobrevida dos pacientes submetidos as duas técnicas.

12- Câncer de Prostata:

Os resultados estão sendo comparados entre as duas técnicas.

13- Incontinência Urinária por queda de bexiga:

A cirurgia tradicional é facil de ser realizada e os resultados são muito bons. A cirurgia laparoscopica surge como uma segunda opção na minha opinião.

14- Cirurgia Bariatrica:

No inicio da cirurgia laparoscopica a obesidade era uma contra-indicação, porém as coisas mudaram radicalmente e passou a ser a principal indicação. Nestes pacientes o cirurgião realizava grandes incisões para ter um acesso ideal. A Videolaparoscopia é relizada através de punções o que gera menos dor, infecçaõ e uma cicatrização mais precoce. Com a evolução dos aparelhosdos equipamentos de sutura e grampeadores usados para as ressecções e anastomoses, como a cirurgia de Capela, a videolaparoscopia representa o padrão ouro na cirurgia bariatrica.

Dr. Paulo Branco

www.medicinaintegrada.med.br

Reveja entrevista para TVTudo com Dr. Paulo Branco - Proctologia

Reveja a entrevista com Dr. Paulo Branco - Proctologia

Dr. Paulo Branco é colunista do site de Maitê Schneider sobre proctologia. Assista entrevista com Jô Soares:

Clique no link e assista o vídeo:

http://programadojo.globo.com/Programadojo/0,6993,7524-p-20100701,00.html

Acesse o site de Maitê e confira a coluna do Dr. Paulo Branco:

http://www.casadamaite.com/taxonomy/term/114

Qual o melhor horário para as praticas esportivas para hipertensos e estressados?

Quando você acorda os niveis de um hormonio chamado CORTISOL eleva no seu organismo, essa elevação representa dez a vinte vezes os niveis normais de que quando você está dormindo.O cortisol é o responsável pelo seu estado de alerta para resolver os problemas do seu dia a dia. Ocorre que há um aumento rápido da pressão arterial, dos batimentos cardiacos e da temperatura corporal o que poderá rapidamente repercutir sobre o coração e cerebro.O exercício físico representa um esforço adrenal, isto é um estresse que aumentará as substâncias que poderão elevar a pressão arterial que em muitas pessoas já se encontra elevada pela ação do cortisol, podendo representar um estresse cardiaco com consequente repercussão para o músculo cardíaco. A maioria dos infartos nesta situação ocorre entre 9 e 12 horas. Portanto se você já acorda naquele pique e tem hipertenção ou mesmo está na fase inicial de um melhor condicionamento físico é melhor malhar entre 17 e 21 horas.
Comentário: Dr. Paulo Branco.
Eu sempre oriento os pacientes sobre este horário de risco cardiovascular, principalmente para os iniciantes. É importante você acompanhar a risco a sua frequencia cardiaca, porque as variações da frequência é que poderá colocar a sua vida em risco. Tenho orientado a fazer um Eletrocardiograma e seguir uma nutrição balanceada. Se você não segue uma nutrição adequada deverá suplementar para que não haja uma deficiência destes micronutrientes no seu organismo.