Causas do insucesso das cirurgias proctologicas e como evitá-las: Dr. Paulo Branco

1- Hemorroida:
Causa de insucesso da  ligadura elástica:
A ligadura elástica é um procedimento indicado para o tratamento das hemorroidas iniciais responsáveis pelo sangramento anal. O anel elástico deverá ser colocado acima de uma linha chamada denteada, porque acima desta linha a inervação é autonoma e o paciente não terá dor, se a borrachinha for colocada abaixo desta linha, a inervação é sensitiva e o paciente irá referir uma dor insuportável e deverá ser retirada imediatamente.

Causas de insucesso nos procedimentos cirúrgicos:
A cirurgia para tratamento das hemorroidas geralmente são indicadas para hemorroidas classificadas como de 3º ou 4º grau. Essas hemorroidas são formadas por dois componentes, um interno constituido de mucosa retal e outro externo formado por pele perianal que é aquela bolhinha referida pelos pacientes, esses dois componentes a medicina chama de prolapso ou saída dos componentes referidos para fora da abertura anal. O sangramento e o estreitamento ou estenose anal representam as causas mais frequentes de insucesso tardio da cirurgia para tratamento das hemorroidas.

- Fissura Residual:
É uma pequena ferida, que poderá ser única ou multipla, presente nos pacientes que realizaram cirurgia para o tratamento de hemorroidas geralmente de 3° ou 4º graus. Os pacientes tratados na minha clinica, a maioria referiam que tinham sido operados a mais de um mês e que a ferida não cicatrizava. Essas fissuras  resultam da não cicatrização completa das feridas cirúrgicas resultantes da retirada das hemorroidas e poderam se manter por longos periodos de tempo devido a um estreitamento anal cicatricial ou um espasmo ou hipertonia do músculo esfínter anal. Esses dois fatores fazem com que as fezes encontrem dificuldade em passar por uma abertura anal  que deveria ser elastica e pervia e se encontra fixa, inelastica e endurecida. As pomadas colaboram por ter ação anti-inflamatória, analgésica, cicatrizante e substâncias que atuam diminuindo a pressão do músculo esfinter anal, porém não tratam o estreitamento se este for formado por um tecido cicatricial endurecido. O espasmo muscular poderá ser consequente a irritação do esfincter pela ferida, porque geralmente o músculo está abaixo da ferida, ou porque o músculo já apresentava a pressão elevada associada a hemorroida antes da cirurgia. Na minha experiência para que essas fissuras cicatrizem o estreitamento anal e a hipertonia muscular deveram ser corrigidos.

-Sangramento maciço:
As hemorroidas são vasos dilatados que geralmente estão presentes em toda a circunferência anal e o cirurgião têm de realizar uma hemostasia cuidadosa e minuciosa para que não ocorra um sangramento importante no pós-operatório imediato que necessite de uma reintervenção para ligadura do vaso responsável pelo sangramento. As manobras intrumentais e manual do cirurgião e auxiliares deverá ser delicada durante o procedimento, pois é uma região muito delicada e que em muitos casos além dos vasos dilatados há uma inflamação local chamada de proctite. A taxa de 2% de sangramento importante é  referido pela literatura médica. Se durante a cirurgia eu encontrar um vaso importante que naquele momento causou um sangramento importante eu realizo a sua ligadura com um fio resistênte e adequado e se eu achar que não foi suficiente eu realizo uma segunda ligadura. Um cirurgião responsável nunca se arrependerá de realizar uma segunda ligadura, mas poderá se arrepender profundamente de ter dado.

- Estreitamento ou estenose anal:
São termos usados pela medicina e que traduzem uma abertura anal apertada ou inelástica e que representam um insucesso do tratamento cirúrgico das hemorroidas. Além do aspecto cutâneo ( pele ), há habitualmente uma dimenção estenótica e concomitante da musculatura esfincteriana que contribui para a ausência da elasticidade necessária para que haja abertura anal suficiente para a passagem de uma massa fecal normalmente formada, fazendo com que os pacientes recorram a quantidades e variedades cada vez maiores de laxativos. O estreitameno ou estenose anal
ocorre quando se retira uma grande quantidade de tecido durante a retirada das hemorroidas. No tratamento cirúrgico das hemorroidas maiores o cirurgião deverá ser rigoroso nos principios que régem a boa técnica cirurgica. Experiência, manuseio delicado (manual e instrumental) juntamente com a associação de diferentes técnicas cirúrgicas corroboraram para evitar o estreitamento anal na minha experiência. Como alguns medicos me enviam e-mail com perguntas sobre este tema eu queria lembrar que o cirurgião sempre deverá deixar as pontes de tecidos normais entre as zonas de retirada das hemorroidas, porque é a partir deste tecido que haverá a cicatrização sem estreitamento.

2-Fístula anal:
Causas do insucesso:
- Retirada imcompleta da fístula anal:
A retirada parcial das fístulas foi a principal causa de recidiva nos casos que eu reoperei na minha clínica, indicados para serem operados com o laser. O paciente geralmente apresentará toda a sintomatologia de dor e perda de secreção pelo ânus. Essa complicação geralmente decorre da retirada imcompleta da fístula. As fistulas são formadas por um trajeto e dois orifícios, um orificio na nádega e outro interno, este muitas vezes tem uma relação muito próxima  ou mesmo chega a passar através do músculo anal responsável pela continência e o cirurgião com pouca experiência não retira esta parte da fístula pelo receio de lezar o esfíncter o que determinará incontinência anal. Uma boa estratégia diagnostica no pre´-operatório  guarda uma relação direta com o sucesso da cirurgia para reoperação das fístulas anais.
Comentário: Dr. Paulo Branco.
O cirurgião deverá classificar a fístula em relação aos múscuos responsaveis pela continência anal, antes ou durante o procedimento cirúrgico. Antes de retirar o trajeto fistuloso eu cateteriso o mesmo com um guia metálico desenhado por mim para estudar de forma minuciosa as suas realações com os músculos anais e somente após esta conclusão é que eu retiro a fístula com o laser.

- Mais de uma fístula anal:
O medico deverá ter certeza de que existe somente um trajeto fístuloso, pois em alguns casos poderá haver mais de um e a cirurgia poderá ser imcompleta. O medico experiente pela inspecção anal poderá na maioria dos casos detectar o orifício externo e afastar esta possibilidade. Se houver suspeita de mais de um trajeto  a ressonância magnetica representa a grande evolução diagnostica.

- Anestesia local, poderá tornar a cirurgia dificil:
As fístulas simples poderam ser retiradas com anestesia local e/ou sedação, principalmente nos pacientes ansiosos que no momento do procedimento poderam contrair os músculos e tornar dificil a retirada do orificio interno da fístula o que determinará o seu insucesso. As fístulas complexas eu quase sempre faço a cirurgia com bloqueio ou Raquianestesia. Do ponto de vista prático e considerando a experiência do proctologista eu acho que todos os pacientes submetidos a cirurgia para a retirada da fístula deveram ser no mínimo sedados porque estes pacientes ao contraírem os músculos perineias tornam praticamente impossível a retirada do orificio interno das fístulas e a cirurgia é extremamente desconfrtavel para os medicos e pacientes. As fístulas simples e de curto trajeto eu tenho retirado com o laser e sob anestesia local sem sedação.

- Tentativa de retirada da fístula na fase aguda ou de formação do abscesso:
Na fase aguda há formação de uma coleção de secreção geralmente purulenta que determina um processo inflamatório contiguo aos músculos esfincterianos e o verdadeiro trajeto da fístula se formará somente após a drenagem desta coleção. A tentativa de retirada da infecção neste momento é desaconselhavel pois poderá haver lesão dos esfinteres e será imcompleta em relação a fístula. Nesta fase a drenagem com colocação de dreno é a melhor conduta.

3- Fissura anal:
- Manutenção da pressão do músculo esfíncter anal:
Eu costumo falar aos meus pacientes que a cirurgia para tratamento da fissura anal deverá ser a mais fisiológica possível e o medico deverá saber que a causa da fissura é a pressão elevada do músculo esfincter interno do ânus e a pressão DESTE músculo deverá ser diminuida porque existem outros músculos próximo a este.

- Manutenção da Fissura Crônica:
A fissura crônica é formada por um tecido endurecido, fibrosado que deverá ser retirado durante a cirurgia, este tecido não cicatrizará se for somente cauterizado, mesmo baixando a pressão do esfincter.


4- Cisto Pilonidal:
 A principal causa do insucesso da cirurgia para retirada deste cisto é a sua retirada imcompleta. Eu procuro realizar um estudo detalhado sobre a constituição do cisto, seus trajetos e grau de infecção para fazer um planejamento cirúrgico o mais completo possível. A maioria destes cistos por mim operados tinham um único trajeto, porém uma minoria apresentava dois ou mais trajetos acessórios, responsáveis pela reciva da afecção. Nos últimos anos acrescentei no meu protocolo de tratamento a antibioticoterapia e a depilação a laser da pele na volta do cisto, criando uma área de segurança porque muitas vezes o cirurgião atua em área com pelos o que poderá determinar a permanência destes pelos dentro da cicatriz cirúrgica com recidiva do cisto e insucesso da operação.

5- HPV ou Condiloma:

-Anal:
A orientação do uso de pomadas sobre as verrugas parece uma conduta mais fácil, menos agressiva e de resultado mais imediato. Essa abordagem é um incentivo para que os mais imediatistas não façam uma investigação das lesões verrugosas dentro do reto, tanto as visíveis somente pela inspecção como as detectadas por técnicas de coloração recentemente por nós adotadas para a detecção do vírus. A impossibilidade de tratamento com pomadas das verrugas dentro do reto representou
 no meu consultório a principal causa de insucesso no tratamento do HPV.

- Peniano:
O insucesso no tratamento da verruga peniana parece maior nos pacientes que têm um excesso de pele
ou mesmo fimose que criam um meio adequado para a multiplicação viral e recidiva em retorno da afecção. Eu sempre realizo a retirada da pele com o HPV.


Comentário: Dr. Paulo Branco.
O insucesso do uso das pomadas tanto na pele como na mucosa retal muitas vezes têm consequências orgânica, estética e psicológica para os praticantes do sexo passivo e  que deveram ser considerados e refletidos pelos profissionais que indicam esta forma de tratamento. Eu como atendo e trato o público GLBT já vivenciei esta situação algumas vezes. O papel do medico é fundamental em todos os aspectos
e deverá transmitir ao paciente confiabilidade, segurança e certeza de que será possível obter um bom resultado do tratamento e retomar a sua vida normal.