Fístula anal: Artigo escrito pelo Dr. Paulo Branco.

Dr. Paulo Branco.
As fístulas anais representam uma das afecções mais frequentemente tratadas na minha clinica. É uma afecção que deverá ser diagnosticada e tratada por especialista. Tenho visto muitos pacientes sem diagnostico ou com diagnostico errado como furúnculo por exemplo. Sempre em palestras eu falo que o dianostico das fístulas deverá a principio ser feito de forma simples somente pela palpação do medico proctologista e os exames mais sofisticados como a ressonância pelvica deverão ser indicados na dúvida diagnostica ou na recidiva da fístula.


Fístula Anal
As fístulas e os abscessos perianais fazem parte dos processos supurativos ou infecciosos dos tecidos que formam o canal anorretal. Os abscessos e fistulas perianal fazem parte de um conjunto de sinais e sintomas que têm como base a origem na mucosa do canal anorretal, particularmente na transição entre o ânus e o reto. Na grande maioria das vezes a supuração ou abscesso é inespecífico e em cerca de 10% dos casos está associado a uma afecção intestinal, podemos dizer então que as fístulas anais resultam de um processo infeccioso em glândulas anais, que desce pelo espaço entre os esfíncteres, formando de inicio um abscesso perianal que poderá drenar espontaneamente ou cirurgicamente dando origem a um trajeto chamado de fístula.

Causa:
Primeiro ocorre uma inflamação da glândula anal que posteriormente se torna um abscesso, este cresce entre os músculos anais na direção da pele perianal ou nádega. Este abscesso poderá ser drenado cirurgicamente ou espontaneamente na nádega através de um orifício. A fistula perianal é formada por dois orifícios, um interno que está localizado no ápice da glândula e através deste que os microorganismos penetram nas mesmas ( glândulas ) dando origem a infecção inicial que posteriormente forma o abscesso que drenará em um orifício externo. A fístula é o conjunto dos orifícios mais o trajeto. Podem ocorrer trajetos secundários, multiplicidade de orifícios e mesmo de secreção.



Sinais e sintomas:
O principal sinal clinico de fístula perianal é a drenagem de material purulento através do orifício perianal, com aumento da dor local. O orifício interno e o trajeto fistuloso poderão ser sentidos pela palpação local do medico como um cordão endurecido ou fibroso que se dirige para o orifício externo. A palpação do trajeto fistuloso poderá levar a drenagem de secreção purulenta por um dos trajetos.



Diagnostico:
Na fase aguda uma tumoração ou abaulamento geralmente avermelhado e com aumento da temperatura da pele poderá ser facilmente identificado pela inspeção local. Essa tumoração piora com o deambular e as evacuações. Poderá ocorrer uma drenagem da coleção purulenta pelo próprio organismo com um alivio da sintomatologia. O elemento diagnostico mais importante da fistula é identificar a comunicação do processo infeccioso com o canal anorretal. Geralmente este trajeto é bem identificado pela palpação local de um cordão fibroso, se isto não ocorrer pedimos uma ressonância magnética ou uma ultra-sonografia endoanal. Como o abscesso e a fístula fazem parte de uma mesma doença, é possível fazer um diagnostico dependendo da fase que a afecção se encontra. O diagnostico diferencial deverá ser feito com as infecções locais como dermatites, foliculites, furúnculos, etc.


Classificação:

1- Quanto ao numero de trajeto:

- Simples: São as fístulas formadas por um trajeto e poderá ser palpada como um cordão fibroso que se dirige da nádega para o interior do canal anal. O orifício externo da fístula geralmente está situado distante da abertura anal, cerca de 2 a 3 cm.

- Complexa: São as fístulas formadas por mais de um trajeto ou orifício e muitas delas poderão comprometer com mais freqüência os músculos que formam a região perianal ou mesmo se localizarem em regiões de difícil acesso para o diagnostico e tratamento.

2- Em relação ao músculo anal:

- Pré-esfincteriana: O trajeto da fístula passa entre o músculo e a mucosa, isto é passa pela frente do músculo.

- Trans-esfincteriana: O trajeto da fístula passa através das fibras musculares.

Obs. O tratamento cirúrgico destas fístulas apresenta uma maior incidência de incontinência anal, porque a retirada completa da fístula exige a retirada do músculo. O cirurgião deverá ter o preparo e habilidade para fazer uma aproximação adequada dos segmentos musculares no momento da cirurgia diminuindo assim os riscos da incontinência.

- Pós-esfincteriana: O trajeto fistuloso passa por trás do músculo.



Tratamento:

Abscessos:

- Abscessos superficiais: Realizo a sua retirada com o respectivo trajeto fistuloso na mesma cirurgia.

- Abscessos profundos: Realizo somente a drenagem, pois aumenta o risco de lesar os músculos responsáveis pela continência anal.

Fístulas:
- As Fístulas que não fecham espontaneamente deveram ser tratadas pela retirada cirúrgica.

Existem várias técnicas de tratamento cirúrgico. A retirada da fístula com o laser, sob anestesia local com alta algumas horas após a cirurgia é a conduta adotada na minha clinica.


Comentário: Dr. Paulo Branco

Ás fistula geralmente são de trajeto curto e o cirurgião se tiver um instrumental adequado, incluindo o laser realizará a cirurgia completa, isto é retirando os orifícios e o trajeto fistuloso. O tempo difícil da cirurgia para a retirada da fístula é a identificação do orifício interno da fístula. Eu desenvolvi um instrumento que identifica com facilidade este orifício, o que torna a cirurgia mais fácil e a possibilidade do cisto voltar menor. As fistulas que passam pelo músculo anal ou trans-esfinteriana requerem um exame intra-operatório minucioso do seu trajeto. Após realizar a anestesia local eu idealizei um guia metálico com disposição em V que externaliza o orifício interno e me dá a posição exata da fístula em relação ao músculo esfíncter interno o que tornou a cirurgia possível de fazer sob anestesia local e a retirada da fístula com os seus orifícios mais fácil. Os casos de fístulas recidivadas por mim reoperados me levaram a conclusão de que uma boa técnica cirúrgica associada ao guia referido e o laser permitiram o sucesso da reoperação.