Cirurgia sem
internação (Ambulatorial)
Conceito:
O paciente
devera permanecer no hospital por um tempo inferior à 24hs. O seu tempo de
permanência será o suficiente para fazer a sua admissão, ser instalado
confortavelmente no leito sob a orientação de uma enfermeira que ira
acompanhá-lo ate o centro cirúrgico. Após a realização do procedimento voltara
para o quarto onde será oferecido um lanche leve e em seguida terá alta com as
orientações medicas dirigidas para o seu caso. Os meus pacientes ainda no consultório
recebem um folder com toda a planta física do Day hospital para que a sua
tramitação no mesmo seja compreendida de forma total. As recomendações
governamentais para o desenvolvimento da cirurgia ambulatorial define cirurgia
de ambulatório como a intervenção cirúrgica programada, realizada sob anestesia
geral, regional ou local, embora rotineiramente efetuada em regime de
internação, poderá ser realizada em centros médicos com segurança e
estruturados. O tempo decorrido entre a admissão e alta dos pacientes devera
ocorrer com menos de vinte e quatro horas.
Como surgiu a
idéia?
A idéia de
ter um local para a realização destes procedimentos sem a necessidade da
internação surgiu da observação na minha pratica clinica dos pacientes que não
apreciam o ambiente hospitalar pelo risco de contrair infecção, momentos
difíceis que passaram com familiares enfermos dentro do ambiente hospitalar,
fobias e custos elevados. Eu pude comprovar na pratica que estes pacientes se
mostram satisfeitos no momento da alta e no primeiro retorno no consultório
após o procedimento. O Fato de estes pacientes serem muito bem orientados sobre
a dinâmica na clinica da internação a alta, através de livros, apostilas e CD,
fazem com que a sua colaboração ate dentro da sala cirúrgica seja total, o que
colabora em muito, para o sucesso dos procedimentos.
Fatores que
colaboram para o bom resultado:
1-
Qualidade da
assistência
2-
Participação
do paciente
3-
Pessoal
treinado
4-
Satisfação
dos pacientes e familiares
5-
Estrutura organizacional:
O interesse e a participação do medico,
auxiliares, dos pacientes e familiares e importante para a boa orientação do paciente
no pré- e pós-operatório para se obter um bom resultado da cirurgia.
Tempo de
permanência dos meus pacientes operados, em media:
- Cirurgias
proctologicas (hemorróida, fissura, fistula, HPV e cisto pilonidal): 01 hora.
- Hérnias da
virilha, umbilical e incisional: 3/4 horas.
- Retirada da
vesícula biliar: 4/5 horas
- Postectomia:
30`/60 minutos.
- Vasectomia:
30`
- Vantagens
da cirurgia sem internação (Ambulatorial):
- Pequenas
mudanças no dia a dia dos pacientes.
- Atenção
individualizada para os pacientes.
- Mais
dialogo entre médicos, familiares, pacientes e menos ansiedade.
- Menor risco
de infecção.
- Retorno
precoce ao trabalho e esportes.
- Redução de
custos
Critérios
para indicação medica:
- Idade dos pacientes: Embora importante, não e
essencial.
- Condição mental e física.
- Risco anestésico.
- Aceitação
dos pacientes por este tipo de procedimento.
- Situação
social e familiar.
Veja as
contra-indicações:
- Retardo
mental
- Doenças
infecciosas
- Pacientes
com alto risco clinico: Hipertensos severos, diabéticos descompensados.
- Infecção
respiratória: Pneumonia
- Obesidade:
Obeso mórbido
- Asmático
não controlado
Procedimentos
mais realizados:
1-
Procedimentos
Proctologicos com laser:
São os
procedimentos realizados com maior freqüência. Segundo estudo de Smith, Cerca
de 90% dos procedimentos proctologicos poderão ser feitos a nível ambulatorial.
São cirurgias com o tempo que varia entre 30` á 1 hora entre a internação e
alta. São eles: Hemorroidas, fissuras, fistulas HPV (Verrugas) e cisto
pilonidal. Na sala de cirurgia as pessoas envolvidas se encontram treinadas
para a realização deste tipo de procedimento, na escolha dos instrumentos
adequados, fios cirúrgicos apropriados e no manuseio do laser. E uma equipe que
trabalha junta há aproximadamente 10 anos. Os exames laboratoriais são
solicitados se o paciente referir alguma doença previa, como: Hipertensão, diabetes,
cardíacos, etc. Os pacientes são orientados durante a consulta sobre o
procedimento no Notebook e no pós-operatório recebem um guia sobre os cuidados
que deveram ter com a região perianal desde comportamentais ate nutricionais.
2-
Hérnias: Virilha,
umbilical, epigástrica, incisional e de colostomia:
Recentemente
movida pela necessidade de diminuir os custos hospitalares, a correção
cirúrgica das hérnias da parede abdominal passou a ser realizada a nível
ambulatorial, tornando-se bastante atrativa em nosso meio. Realizei um estudo
comparativo de preços entre o tratamento cirúrgico destas hérnias a nível
ambulatorial e de internação hospitalar, sendo mais barato em torno de 60%
quando feita a nível ambulatorial.
Hérnias da
virilha ou inguinal:
A palavra
hérnia deriva do latim e significa a ruptura de uma determinada parte do corpo.
A hérnia pode ser definida como a passagem, parcial ou total, de uma víscera
através de um orifício patológico de sua localização normal para outra anormal.
De uma maneira mais clara ainda, e que a cavidade abdominal em pacientes com
hérnia apresenta um ponto de fraqueza dos músculos e tendões na região da
virilha ou inguinal, este ponto apresenta-se na forma de um orifício e as
vísceras acabam passando por este orifício, determinando na pele desta região o
aparecimento de uma bola, principalmente aos esforços, como nos atletas. No
Brasil não dispomos de dados sobre a real incidência das hérnias na população,
suas complicações, custos do tratamento e de suas implicações sociais.
A correção
cirúrgica das hérnias da virilha foi o segundo procedimento mais realizad em
nosso centro. A cirurgia e cercada de expectativas, pelo medico e paciente. E
uma afecção muito freqüente em pacientes na faixa etária entre 30 e 50 anos,
fisicamente ativos, muitos são atletas de alta performance com desempenho
comprometido pela hérnia que esta sujeita a complicações como o encarceramento
e o estrangulamento. A maioria destas hérnias poderá ser corrigida com
anestesia local e sedação, nos pacientes que não foi possível eu realizei a
cirurgia com bloqueio anestésica o que não alterou muito o tempo de permanência
do paciente na clinica. Existem algumas técnicas cirúrgicas para o tratamento
destas hérnias que se fundamentam no fechamento do orifício acima referido com
fios cirúrgicos adequados. À medida que o uso de próteses sintéticas
(polipropileno monofilamentar conhecida como de Marlex, poliéster e o
politetrafluoretileno) passou a apresentar mínimas complicações como a rejeição
e infecção, sua utilização para o fechamento dos orifícios, e mesmo da parede
da região inguinal, passou a representar o padrão ouro de tratamento, e a
moderna cirurgia deste tipo de hérnia requer a colocação de uma prótese ou tela
de polipropileno justificada pelos baixos
índices de recidiva ou retorno da
hérnia que giram em torno de 0,5 a 1% com a tela. A tela poderá ser facilmente
colocada sobre o orifício que forma a hérnia e devera ser fixada aos tecidos
certos com fios cirúrgicos adequados. O cirurgião para alcançar o êxito devera
ter um profundo conhecimento da anatomia local o que influenciara diretamente
no resultado. O tempo de admissão e alta gira em torno de 4hs e o tempo de
procedimento em media 60 minutos. Os pacientes geralmente realizam um exame de
sangue (hemograma) e um ECG e recebem durante a consulta todas as orientações
no PC sobre a cirurgia que será realizada. O retorno devera ser com sete dias
para a retirada dos pontos, oito a dez dias para o trabalho e vinte a trinta
dias para atividades esportivas de baixo impacto.
Hérnia
Umbilical:
O sintoma
referido pelos pacientes com hérnia umbilical e o aumento de volume da cicatriz
umbilical, observada principalmente nos pacientes que tem aumento da pressão
abdominal determinada pela obesidade e intestino preso. O medico confirmara o
diagnostico pelo exame clinico local. O diagnostico e usualmente obvio pela
observação da protuberância na cicatriz umbilical associada ao alargamento do
anel herniario pela palpação do medico. O abaulamento observado na cicatriz
umbilical poderá ser o intestino que entrou no anel ou orifício herniario. O
tratamento definitivo e a cirurgia. O procedimento poderá ser realizado com
sedação mais anestesia local e consiste em fechar o anel herniario com fios ou
em alguns casos com a tela de material sintético de polipropileno conhecida
como tela de Marlex. Nas hérnias pequenas tenho fechado o anel ou orifício com
fio cirúrgico e tenho usado a tela quando o orifício e muito grande e os pontos
com fios ficam muito tensos com risco de soltar.
As
complicações mais freqüentes são: os hematomas e o seromas que e o acumulo se
sangue e liquido sob a pele.
Hérnia
Epigástrica:
E aquele abaulamento que aparece no meio do
abdômen, principalmente aos esforços como o de levantar da cama. A incidência
desta hérnia na população ocorre entre 0,5 a 10%. Representa o defeito mais
comum na linha media da parede abdominal acima da cicatriz umbilical. Tem como
fator causal uma falha na junção dos músculos reto abdominais. O tratamento
cirúrgico consiste na aproximação dos músculos referidos com fios apropriados e
sem tensão.
Hérnia
incisional:
São as
hérnias que ocorrem em locais da parede abdominal onde existam incisões
cirúrgicas, sendo com isso sempre adquiridas. As causas mais freqüentes deste
tipo de hérnia são: A obesidade, técnicas deficientes de sutura, infecção,
desnutrição, múltiplas cirurgias previas na mesma incisão, quimioterapia,
desnutrição, e esforço físico continuo e persistente sobre o abdome, decorrente
de esporte ou trabalho. Essas hérnias podem ser muito volumosas e poderão
encarcerar ou estrangular e por este risco muito freqüentemente necessitam de
telas permanente.
3-
Ginecológicas:
A cirurgia
ginecológica poderá ser programada e feita tranquilamente. O procedimento
geralmente será realizado pela manha e a paciente terá alta à tarde. Os
procedimentos mais realizados são Cistos de ovário e endometrioma.
4-
Urológicos:
-Fimose: Embora exista uma discussão entre os cirurgiões
na literatura medico a respeito da idade ideal para a realização deste
procedimento, eu indico quando surgem as infecções na glande ( cabeça )
conseqüentes ao excesso de pele ou pela incapacidade de se retrair o prepúcio e
exteriorizar a glande. Nos idosos a postectomia poderá ser realizada por
motivos higiênicos como nos diabéticos. A cirurgia e realizada sob anestesia
local e a alta ocorrera após o final do procedimento. Os pontos dados caem sem precisar
retirá-los. O retorno ao consultório devera ocorrer em sete dias.
- Freio
curto: O freio e representado por um
pequeno ligamento que fixa o corpo do penis a glande (cabeça) e dentro deste
ligamento existem arteriais e nervos que quando estirados, principalmente
durante as ereções determinam dor intensa e muitas vezes sangramento importante
que impede o paciente de ter uma vida sexual prazerosa. A cirurgia e simples e
eu faço com o laser sob anestesia local. O mais freqüente na minha experiência
foi à associação do freio curto com o excesso de pele que são tratados no mesmo
tempo cirúrgico.
- Vasectomia: E importante que o paciente saiba que e um
método definitivo de esterilização e devera autorizar o medico a realização do
procedimento. O paciente devera fazer um espermograma antes a após o
procedimento. Será feito sob anestesia local e alta ocorrera após o
procedimento.
- Hidrocele: E um procedimento para a retirada da membrana
produtora do liquido que se acumula na bolsa escrotal. Este liquido secretado
pela face interna da membrana de revestimento da bolsa escrotal tem como função
permitir os deslocamentos dos testículos dentro da bolsa escrotal, ocorre que
este liquido algumas vezes e produzido em excesso, se acumulando e aumentando o
volume configurando a hidrocele. O procedimento devera ser realizado com uma
anestesia de bloqueio e a membrana produtora do liquido secionada. Os pacientes
internam pela manha e a alta ocorre em media quatro horas após.
- Varicocele:
A varicocele e a presença de vasos dilatados na bolsa escrotal. A cirurgia esta
indicada quando há dor aos esforços, comprometimento da fertilidade, assimetria
entre os testículos, especialmente quando o testículo do mesmo lado apresentar
sinais de atrofia. Este procedimento poderá ser feito sob anestesia local e a alta algumas horas após.
Obs. As cirurgias de varicocele, hidrocele e
vasectomia poderão ser feitas no mesmo tempo cirúrgico.
5-
Calculo da
vesícula biliar
A cirurgia
para retirada da vesícula biliar representa o procedimento mais realizado pelo cirurgião
do aparelho digestivo. Geralmente os pacientes procuram porque a detecção dos
cálculos foi um achado na ultra-sonografia do abdômen ou porque já tiveram uma
crise de cólica biliar. Eu explico ao paciente que esses cálculos poderão dar
complicações, como inflamação da vesícula biliar, icterícia e inflamação do
pâncreas (pancreatite aguda) que ocorrem em cerca de 5% dos casos segundo a
literatura medica. O paciente devera realizar alguns exames laboratoriais e
ECG. O paciente geralmente interna pela manha e terá alta a tarde.
6-
Tumores de pele e cutâneos:
Benignos:
- Cisto
sebáceo
- Lipomas-
Tumor de gordura abaixo da pele
- Pólipos
- Gânglios
aumentados
Malignos:
Carcinoma
basocelular
Carcinoma
espinocelular
Melanoma
maligno
Comentário: Dr. Paulo Branco
Houve um
crescimento deste tipo de procedimento em todo o mundo, principalmente nos
Estados Unidos onde 65% são realizados ambulatorialmente o que se deve ao
melhor monitoramento das funções vitais, ao desenvolvimento de melhores
técnicas anestésicas e da tecnologia cirúrgica como o laser. Eu lembro que os
pacientes permaneciam no leito por um tempo maior com sondas e o deambular
ocorria, mas e nas cirurgias consideradas sem internação esta alta ocorre logo
após a cirurgia. Eu acompanhei tardiamente. Hoje os pacientes são orientados a
deambular e alimentação precoces. As sondas geralmente são retiradas após os
procedimentos, quando indicadas, e a alta ocorre precocemente e vivi esta
evolução que foi fantástica porque o principal beneficiado foi o paciente.
Contatos:
Duvidas pela
internet:
- E-mail. paulobranco@terra.com.br
- Blog da saúde
- Atendimento 24hs pelos fones abaixo:
- Consultas:
Monica: 011-86663281/34312027.
- Duvida Medica:
Fones: 011-95204135 / 78819250.
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