Tratamento das Hemorroida com nova cirurgia, sem corte e nem retirada de tecido o que poderá representar a cirurgia ideal para o publico GLBT. Ilustrações e caso clinico.
Mensagem:
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| Aproveite os bons momentos da vida. |
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| Fabio: Parceiro da clinica. |
Duvidas: Nos envie a sua.
whatsApp. 995204135/987164052
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Clinicas:
Proctologista no bairro da Lapa sp:
Fixo:
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| Mônica |
Proctologista no bairro da Vila Nova Conceição, sp:
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Fixo:11-38467973
Móvel: 11-
99122513
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| Fatima |
Proctologista no centro de sp, na praça da republica.
Fone: 11-33317016
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| Renata |
Anatomia:
As hemorroidas são coxins te tecidos
vasculares altamente especializados que fazem parte da anatomia normal da
região anorretal.
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| Coxins: |
A designação “doença
hemorroidária” deverá ser reservada para aqueles coxins vasculares anormais
que causam sintomas, como o sangramento comum nas hemorroidas.
Esses coxins de submucosa espessada contêm espaços
vasculares, tecidos elásticos, conjuntivo e músculo liso.
Algumas das estruturas vasculares desses coxins,
quando examinadas no microscópio, não apresentam parede muscular. A falta de uma parede
muscular caracteriza essas estruturas vasculares como sinusoides, e não como veias.
- Sangramento: Os estudos mostram que o sangramento hemorroidário é arterial, e
não venoso. A hemorragia ocorre a partir da lesão das arteríolas pré-sinusoidal
que se comunicam com os sinusoides dessa região. A hemorragia é composta por
sangue vermelho- vivo que tem pH arterial. O plexo venoso e os sinusoides baixo
da linha denteada constituem o plexo
hemorroidário externo, que drena principalmente para as veias pudendas através
das veias retais inferiores e depois para os ramos das veias ilíacas internas.
A drenagem do sangue venoso também ocorre em menos escala pelas veias retais
médias para as veias ilíacas internas. O tecido sobrejacente tem inervação
somática e, portanto, é possível ao toque, à dor, ao estiramento e a mudanças
de temperatura.
- Os vasos e sinusoides subepiteliais acima da linha
denteada constituem o plexo hemorroidário interno e drenam pelas veias retais
médias para as veias ilíacas internas.
-
Importante:
Os coxins vasculares no interior do canal anal contribuem para a continência
anal e funcionam como um epitélio compreensível que protege os esfíncteres
anais subjacente. Além disso, os coxins são essenciais para o fechamento
completo do ânus, além de contribuir para a continência. Quando o individuo
tosse, faz esforço ou espirra, esses coxins vasculares ficam ingurgitados e
mantêm o canal anal fechado para a saída das fezes quando a pressão intrarretal
aumenta.
- Localização: Há
3 principais coxins vasculares, localizados na posição lateral esquerda,
anterior direita e posterior direita do ânus. Entre os coxins principais ,
estão os coxins acessórios.
Comentário: Dr. Paulo Branco
1 - Os coxins acima referidos, contem no seu interior
os vasos hemorroidários que pela ação da gravidade, esforço para evacuar vão
dilatando e saindo ou prolapsando para fora da abertura anal.
2- A distribuição dos coxins servirá como referencia
para os cirurgiões no momento da retirada cirúrgica ou mesmo das ligaduras
elásticas. Segundo alguns autores esses coxins estariam
distribuídos na abertura anal como os ponteiros de um relógio, as 11, 7 e 3 hs.
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| Anéis elásticos: |
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| Anel colocado: |
3 - Cirurgia:
Esses coxins são retirados durante os diferentes tipos
de cirurgia proctologicas, de modo que o
componente mecânico de fechamento da abertura anal acima descrito, será
retirado e deixará uma brecha por onde passarão gases e mesmo secreção no
pós-operatório, justificando o grande percentual de incontinência referido
pelos pacientes nos dias que se seguem as cirurgias proctologicas. A
cicatrização dos locais onde foram retiradas esses coxins, colocará um ponto
final na incontinência. Eu prefiro
usar pomadas com alto poder de cicatrização, para que essa incontinência seja
logo resolvida.
Portanto é muito importante que você entenda que a
remoção cirúrgica desses coxins poderá resultar em diferentes graus de incontinência, particularmente naqueles
pacientes com controle pré-operatório limítrofe.
Conduta Cirurgica: Dr. Paulo Branco
1- Cirurgia para as Hemorroidas de grau III:
HAL: Ligadura da Artéria hemorroidaria guiada por Doppler: Prefiro realizar esta
técnica para o tratamento cirúrgico das hemorroidas
de terceiro grau. Não há ferida cirúrgica, o que gera menos dor no pós-operatório imediato, e manutenção da
continência pela preservação dos coxins hemorroidários, que seram reduzidos. Essa cirurgia será a ideal para o publico GLBT, por não alterar em nada a anatomia perianal, por não retirar o anoderma ou pele perianal.
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| HAL: Ligadura artéria hemorroidaria |
- Cirurgia para as hemorroidas grau IV: Eu prefiro fazer com o Laser Para a retirada das hemorroidas de quarto grau. Poderá também ser associada a desarterialização guiada por Doppler,
somente para a retirada das peles ou plicomas presentes nas grandes
hemorroidas.
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| Laser: Grau IV |
Etiologia ou Causas:
Não há uma causa bem
definida, porem tem uma maior frequência em:
- Obstipação Intestinal
- Esforço prolongado para evacuar
- Hábitos Intestinais irregulares
- Diarreia
- Gravidez
- Hereditariedade,
- Postura Ereta
- Ausência de válvulas nas veias
- Aumento da pressão no abdômen
- Envelhecimento: Há deterioração dos tecidos de
sustentação do ânus.
- Anormalidades no músculo esfíncter interno do ânus.
- Exercício físico.
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| Esforço para evacuar: |
Epidemiologia:
- A prevalência
de hemorroidas nos EUA é de 4,4%, com pico
entre os 45-65 anos de idade.
- Taxas maiores foram observadas em Caucasianos e nos
indivíduos com nível socioeconômico mais alto.
Classificação:
As hemorroidas são classificadas em: Externas e Internas. As hemorroidas externas
estão localizadas no terço distal do canal anal, distal à linha denteada (
ponto onde termina a mucosa do reto e começa a pele do ânus) sendo recobertas
pelo anoderma ( pele). É aquela pelinha, plicoma ou
almofadinha que incomoda profundamente alguns pacientes, que torna a higiene
difícil. As hemorroidas internas estão localizadas próximas a linha acima
referida, sendo recobertas por mucosa ou epitélio colunar ou de transição. Como
esse tecido sobrejacente tem inervação autônoma ou visceral, não é sensível ao
toque, à dor ou as mudanças de temperatura, tornando-o adequado para
procedimentos realizados no consultório. As hemorroidas internas são
subclassificadas em graus com base no tamanho e nos sintomas clínicos, como
inicialmente relatado por Banov et al. Hemorroidas mistas ou combinadas são
definidas como a presença de ambos os tipos, interno e externo.
Sintomas:
- Muitos pacientes vistos no consultório queixando-se
de hemorroidas frequentemente apresentam
outros problemas, como prurido anal, fissuras anais, fístulas e
plicomas.
- Uma história
e um exame físico cuidadosos, incluindo anuscopia, geralmente levam ao
diagnostico correto. Os portadores de doença hemorroidária podem queixar-se de
sangramento, prolapso ou saída da mucosa, dor em queimação, perda de muco, uma
sensação de evacuação incompleta, e deformidade estética. O tempo, a quantidade
e a frequência do sangramento e a presença de prolapso devem ser anotados.
- Os plicomas externos são pregas cutâneas que se
originam a partir da margem anal e podem ser o resultado final de episódios
prévios de trombose hemorroidária externa. Os grandes plicomas ou hemorroidas
externas podem interferir na higiene anal, levando a prurido (coceira) ou
queimação perianal.
- As hemorroidas externas
trombosadas podem apresentar sangramento secundário à necrose por compressão e
ulceração subsequente da pele que as recobre.
- Os sintomas das hemorroidas externas são comumente
secundárias a trombose, e o exame físico mostra uma protuberância de coloração
azulada, distal à linha denteada, associada a dor aguda, geralmente consequente
a inflamação e edema local.
- As hemorroidas internas
são indolores, a menos que ocorra
trombose, estrangulamento, gangrena ou prolapso com edema. Apesar do que
foi dito, os pacientes em geral vêm ao consultório queixando-se de hemorroidas dolorosas, até mesmo quando
nenhuma dessas condições está presente.
- Prurido( coceira ) secundário a irritação da pele
pelo escape de secreções e muco.
- O sangramento proveniente das hemorroidas internas é
do tipo vermelho-vivo e associado a defecação. O paciente pode queixar-se de
gotejamento ou esguicho de sangue no vaso sanitário ou sangue no papel
higiênico.
Diagnostico diferencial:
- Se
a queixa principal do paciente é a dor anal, então os outros diagnósticos devem
ser investigados rotineiramente, a menos que a trombose ou o prolapso
hemorroidário sejam óbvios. As causas de dor são encontradas quase invariavelmente
nas doenças distais à linha denteada, (cobertas por pele), a saber:
- Fissura anal
- Abscesso
- Fístulas
- Hemorroida externa trombosada
- Prolapso de
hemorroidas internas trombosadas.
Exame físico ou clinico:
- Após a avaliação geral do paciente, o mesmo é
examinado de maneira ideal e delicada em mesa protologica adequada.
- Muitas vazes, a doença será descoberta com a ajuda
da gravidade, pedindo-se ao paciente para fazer forca, como para evacuar, o que
provocará um aumento de volume, ingurgitação ou mesmo um prolapso do coxim
hemorroidário.
- Tranquilizar e falar para o paciente, muitas vezes
constrangido, como será feito o exame,
antes da inspeção, palpação, e do exame digital do ânus e reto, dos exames
endoscópicos.
- Inspeção:
Somente pelo afastamento delicado das nadegas, poderemos diagnosticar:
Hemorroidas, prolapso da mucosa, prolapso do reto, tumores, lesões da pele, trombose( bolinha dura na abertura
anal).
- Palpação:
A palpação da região perianal poderá
avaliar a dor, sensibilidade, endurecimento, tumores e trajetos de fístulas
perianais, que poderão ser tocados como cordões fibrosos, endurecidos sob a
pele.
- Endoscopia: Os
pacientes portadores de queixas anorretais devem ser submetidos no mínimo a uma
anuscopia, investigações clinicas adicionais dependerá dos achados do exame
físico, da idade do paciente e da história clinica.
- Colonoscopia:
Nos pacientes com idade acima de 40 anos e com doença hemorroidária leve, sintoma adicionais ou historia familiar
positiva para câncer colorretal devem ser submetidos a colonoscopia.
Tratamento:
O tratamento é dividido em 3 categorias:
1- Dieta e mudanças no estilo de vida.
2- Procedimentos não operatório, realizados no
consultório.
3- Retirada cirúrgica.
1-Mudanças na Dieta e estilo
de vida:
- O esforço prolongado para defecar secundário à
constipação ou diarreia tem sido implicado do desenvolvimento das hemorroidas.
Portanto, o objetivo principal desse tratamento é diminuir o esforço para
defecar, que geralmente é conseguido com o aumento de líquidos e fibras na
dieta, exercícios físicos e adição de suplementos à dieta contendo fibras para
os pacientes que não são capazes de ingerir quantidades suficientes de fibras
em sua dieta, em media 20-35 g/dia, incluindo o consumo abundante de frutas e
legumes, é recomendada especialmente se o paciente tiver história de
constipação ou esforço excessivo.
- Um problema comum da suplementação com fibras é o
abandono do tratamento por causa do sabor desagradável ou sintomas de
meteorismo ( gases), aumento de flatos e cólicas abdominais. A obediência
melhora começando com doses baixas e aumentando gradativamente a quantidade de
fibras ingeridas até que a consistência desejada das fezes seja atingida.
- Comportamento:
Muitas vezes, pedir ao individuo para diminuir o hábito de ler sentado
resolve os sintomas das hemorroidas.
- Estilo de vida: As mudanças na dieta e no estilo de vida, juntamente
com o afastamento das causas de sangramento proximal, são o bastante para a
maioria dos pacientes que se queixam de hemorroidas.
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| Alimentação rica em fibras: |
Pomadas:
Preparações farmacêuticas como cremes, pomadas,
espumas e supositórios possuem atividade farmacológica pouco racional no
tratamento das hemorroidas, mas tem sido associada a
mudanças de comportamento, dieta rica em fibras associada a ingestão de 2 a 3
litros de líquidos por dia, para hidratar o bolo fecal.
Comentário: Dr. Paulo Branco
Na minha
experiência clinica esses pacientes tem uma dificuldade enorme
para mudar os hábitos no dia a dia, principalmente na alimentação. Por essa
razão eu escrevi um guia com todas as orientações comportamentais e
nutricionais para um melhor aprendizado.
Tratamento em consultório:
Ligadura Elástica:
- A ligadura elástica é
um método de destruição e fixação do tecido. É uma das técnicas mais usadas nos
EUA para tratar as hemorroidas internas de primeiro, segundo e terceiro graus.
- O anel de borracha é colocado sobre a mucosa
redundante a uma distância mínima de 2 cm da linha denteada, causando
estrangulamento do suprimento sanguíneo do tecido ligado, que se despende em
5-7 dias, deixando uma pequena úlcera que cicatriza e fixa o tecido ao
esfíncter subjacente.
- A ligadura elástica é
recomendada para indivíduos com hemorroidas de primeiro , segundo e, em algumas
circunstancia e com muita experiência do medico nas de terceiro grau.
- É indispensável evitar fazer a ligadura
elástica muito próxima à linha denteada ou incluir o esfíncter
interno dentro do aplicador, pois isso poderá resultar em dor intensa ou
infecção pélvica. Foi demonstrado que as hemorroidas
múltiplas podem ser ligadas em uma única sessão sem aumento significativo da
morbidade, em comparação com a ligadura isolada. Alguns cirurgiões preferem a ligadura elástica inicial de um mamilo
hemorroidário para monitorar a resposta do paciente e depois fazer ligaduras
múltiplas em outra sessão, caso a ligadura
elástica inicial tenha sido bem tolerada.
- Em pacientes que fazem tratamento com
anticoagulante, a ligadura elástica deverá ser feita com cautela, para evitar
hemorragia severa.
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| Anel elástico: |
- Constipação intestinal:
Evite está constipado quando for colocar o anel, pois foi demonstrado que ela
piora o resultado da ligadura elástica.
- As complicações do anel elástico:
Dor, trombose,
sangramento e infecções perineal e pélvica.
Atenção: A Dor é
a complicação mais comum da ligadura
elástica, relatada em 5-60% dos pacientes.
Atenção: A infecção foi mais frequente nos
diabéticos e com Imunodeficiência adquirida
Comentários: Dr. Paulo Branco
1- O Coxim referido é o exato local onde estão os vaso
hemorroidários que deverão ser envolvidos pelo anel de borracha, além do que
esses vasos são envolvidos por um tecido chamado areolar que torna a pegada do
anel mais fixa e mais difícil de sair precocemente.
2- Eu tenho colocado 2 anéis elásticos por vaso hemorroidário
e feito em uma única sessão. Se um anel sair, há um segundo anel para fixar o
coxim hemorroidário.
3- A dor
significa que o anel elástico foi colocado no local errado, e deverá ser
retirado imediatamente, pois a dor é intensa e insuportável.
4- Tenho usado um anuscopio que impede a colocação do
anel em lugar errado. Uma dica é colocar o anel quando a mucosa estiver bem
solta na pinça de apreensão, pois se a mucosa estiver fixa, não coloque vai
gerar dor.
- Resultado: Aproximadamente 66-75% dos
indivíduos com hemorroidas de
primeiro e segundo graus respondem à ligadura, embora ela possa ser repetida
posteriormente.
- A maioria dos
pacientes apresenta alívio dos sintomas após a ligadura, mas pode ser
necessária mais de uma sessão.
Fotocoagulação com Infravermelho, Diatermia Bipolar e
Eletroterapia com Corrente Direta:
- Tais técnicas resultam em coagulação, obliteração e
fibrose, que eventualmente produzem fixação do tecido hemorroidário.
O coagulador de infravermelho funciona melhor nas
hemorroidas sangrantes de primeiro e segundo graus pequenas e distais. É
descrito como menos dolorosa que a ligadura
elástica. Em 3 estudos randomizados, o sangramento hemorroidário foi
controlado com sucesso na maioria dos pacientes com hemorroidas de primeiro e
segundo graus.
- Resultado: As hemorroidas
internas de primeiro, segundo e terceiro graus foram tratadas com índices
de sucesso que variam de 88-100%, e até 20% dos pacientes precisam fazer
excisão ou retirada do tecido prolapsado.
Escleroterapia:
- É um método que consiste na injeção de agentes
químicos no interior das hemorroidas, produzindo fibrose, retração cicatricial
e fixação da hemorroida por
obliteração vascular provocada por uma solução esclerosante.
- Os agentes
esclerosantes usados com frequência incluem solução oleosa de
fenol a 5%, quinina a 5% e ureia ou solução salina hipertônica.
- A escleroterapia não
deverá ser feita na vigência de infecção anorretal ou hemorroidas prolapsadas
trombosadas.
- A escleroterapia pode ser usada em pacientes em anticoagulação a curto e longo prazos.
- A escleroterapia
repetitiva deverá ser usada com cautela, por causa do potencial de retração
cicatricial e estenose.
- Indicação: Tem a sua melhor indicação
nas hemorroidas de primeiro e segundo graus.
Comentário: Dr. Paulo Branco
Usei uma época
a escleroterapia para tratamento das
hemorroidas iniciais, hoje na minha clinica não uso mais, prefiro a ligadura
elástica, acho o resulta mais imediato e gosto da possibilidade
de fazer nas hemorroidas de 3 grau.
Dilatação ou Estiramento Anal:
- Embora tenha sido
proposta primeiramente os países europeus, relatos subsequentes mostraram
evidência endoscópica e Ultrassonográfica de lesão do músculo formador do
esfíncter anal, o que determinou altos índices e incontinência
anal ( perda involuntária de gases, secreções e fezes),
especialmente no acompanhamento destes pacientes a longo prazo.
Crioterapia:
- A crioterapia
baseia-se no conceito de que o congelamento da hemorroida interna a baixas
temperaturas pode ocasionar a destruição do tecido que contem o vaso
hemorroidário.
- A crioterapia consome tempo e está
associada à eliminação profusa de secreção de odor fétido, irritação dor.
Hemorroidas externas:
Trombose Aguda:
- Pacientes com hemorroida externa trombosada
apresentam-se tipicamente
com queixas de tumor indolor na região perianal.
- A
dor da trombose hemorroidária frequentemente é descrita como em queimação.
- A dor associada
ao aparecimento abrupto de tumor anal geralmente atinge seu pico em torno de 48
h e apresenta regressão significativa após o quarto dia.
- A pele sobre a hemorroida
trombosada poderá determinar necrose e uma úlcera, causando hemorragia,
secreção com ou sem infecção.
- Tratamento: O tratamento da
trombose hemorroidária deve sempre
priorizar o alivio da dor. A conduta vai depender, portanto, dos sintomas
presentados pelo paciente por ocasião do atendimento. Se a dor for intensa,
deve ser realizada a excisão da hemorroida
externa trombosada. Se a dor estiver em regressão, é indicado o
tratamento conservador não cirúrgico.
- O tratamento não cirúrgico consiste em banhos de
assento, analgésicos não constipantes e suplementos de fibras para aumentar o
bolo fecal. A retoscopia e a anuscopia para descartar
doenças anorretal associada são adiadas até quando o paciente não apresentar
dor aguda.
- O tratamento cirúrgico de uma hemorroida trombosada requer excisão completa do trombo, que pode
ser feito na clínica, no consultório ou na sala de emergência sob anestesia
local.
Conduta: Dr. Paulo Branco
O trombo incomoda os pacientes na fase aguda pela dor
gerada pelo edema e compressão da pele, mas também fora da fase aguda, somente
pela presença do nódulo duro, que faz passar pela cabeça dos pacientes duvidas
sobre o diagnostico. Um outro problema é que esses trombos ou coágulos as vezes
demoram para ser absorvidos, agoniando os pacientes.
Conduta: Dr. Paulo Branco
Eu prefiro realizar o tratamento cirúrgico na dor
intensa, e fora desta fase somente para os grandes trombos. É um procedimento simples e cura os pacientes.
Importante: A
cirurgia deverá retirar o vaso doente com o trombo. A cirurgia eu realizo com o
laser sob anestesia local.
Tratamento cirúrgico das hemorroidas:
- A
hemorroidectomia é indicada para pacientes sintomáticos com hemorroidas
internas e externas combinadas que não responderam ou não são candidatos aos tratamentos não
operatórios, o que pode incluir os pacientes com doença extensa, os portadores
de doenças concomitantes tais como a fissura
ou fístula, e os pacientes que
preferem o tratamento cirúrgico.
- Apenas cerca de
5-10% dos pacientes necessitam de tratamento cirúrgico das hemorroidas.
- A recidiva das hemorroidas após o tratamento
cirúrgico é incomum, e a hemorroidectomia
é o tratamento mais eficaz para as hemorroidas,
especialmente para as de terceiro grau.
- A hemorroidectomia pode ser realizada por
várias técnicas ou instrumentos; contudo, muitas são variantes das técnicas
aberta ou fechada.
Aberta: Milligan-Morgan.
Amplamente usada
no Reino Unido, esta técnica retira as vasos hemorroidários interno e externo e
deixa a ferida cirúrgica aberta, para cicatrizar posteriormente ou por segunda
intenção, após um período de 4 – 8 semanas.
Fechada: Ferguson.
Consiste na retirada dos vasos hemorroidários internos
e externos com posterior fechamento primário da ferida cirúrgica.
Resultado:
A maioria dos estudos mostrou não existir diferença no
que se refere a dor, uso de analgésicos, tempo de internação e complicações, ao
passar que a cicatrização, ao passo que a cicatrização da ferida mostrou
resultados mesclados.
- Um dos obstáculos mais importantes para os pacientes
que procuram o tratamento cirúrgico para hemorroidas é a dor no
pós-operatório. Frequentemente, os
opioides são necessários para controlar a dor e os pacientes em geral ficam
afastados de suas atividades usuais, incluindo o trabalho, por um período de
2-4 semanas.
- A maioria dos estudos mostrou não existir diferença
entre o uso de diatermia e a hemorroidectomia a bisturi frio.
- As complicações associadas à hemorroidectomia
incluem retenção urinária ( 2-36%), sangramento ( 0,03%-6%), estenose anal (
0-6%), infecção ( 0,5-5,5%) e incontinência ( 2-12%).
Hemorragia pós cirurgia de
hemorroidas:
- A hemorroagia grave após hemorroidectomia é uma
complicação rara, ocorrendo em cerca de 2% dos pacientes.
- A maioria dos pacientes respondem ao tratamento com
curativos ou tamponamento com o balão do cateter de Foley. Cerca de 15-20% dos
pacientes podem necessitar de ligadura por meio de sutura para controlar o
sangramento pós-operatório.
Técnicas cirúrgicas:
1 - Desarterialização das
hemorroidas guiadas por Doppler:
As complicações das técnicas de hemorroidectomias
acima descritas, como as feridas por retiradas de pele, cicatrizes, estreitamentos
não ocorreram na desarterialização das
hemorroidas guiadas pelo Doppler. Tenho feito esta técnica para o tratamento das hemorroidas de terceiro grau e para as de
quarto grau com plicoma pequeno ou médio.
Alguns pacientes relataram um desconforto e peso no reto. Esses sintomas
parecem ter uma relação com o numero de vasos hemorroidários desarterializados.
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| HAL: Ligadura da Artéria hemorroidaria. |
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| Redução do prolapso: |
2- Laser: tenho
realizado para o tratamento das hemorroidas mais avançadas, associada ou não a
ligadura elástica, na chamada hemorroidectomia hibrida e mesmo a desarterialização das hemorroidas guiada
por Doppler.
O hemorroidectomia a laser é
realizado sob anestesia local e não precisará de internação.
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| Laser: |
3 Grampeador:
- Nos últimos 6-7 anos, a hemorroidopexia por stapler
foi desenvolvida como uma alternativa para a hemorroidectomia padrão de Ferguson ( fechada ) e milligan – Morgan
( Aberta), principalmente por causa da dor associada à hemorroidectomia tradicional.
- O procedimento consiste no uso de um modelo especial
de stapler circular, que realiza a
ressecção ou retirada circunferencial da mucosa e da submucosa acima das
hemorroidas, fechando-se o defeito com o
stapler. O procedimento é mais uma hemorroidopexia que uma
hemorroidectomia.
O procedimento pode ser usado em pacientes portadores
de todos os graus de hemorroidas;
contudo, é melhor reserva-lo para pacientes com hemorroidas de segundo e
terceiro graus que não respondem à ligadura elástica e para as hemorroidas de quarto grau redutíveis sob
anestesia.
- A maioria dos estudos mostra que a
hemorroidopexia por grampeador é menos
dolorosa e permite o retorno mais precoce ao trabalho, comparada a hemoroidectomia convencional.
- Complicações: Apesar
dos resultados e perfil de segurança iniciais encorajadores, várias
complicações sérias foram relatadas, incluindo perfuração retal, sepse retroperitoneal,
sepse pélvica e morte.
Desvantagens:
Outra desvantagem do procedimento por grampeador é que
ele não trata as hemorroidas externas fibrosadas ( antigas), as peles ou
plicomas e nem as doenças anorretais adicionais, como as fissuras e as peles que tanto incomodam os pacientes.
Importante:
É importante lembrar que esta técnica não excisa ou
retira completamente as hemorroidas; mas retorna os tecidos aos locais
fisiológicos.
Hemorroidas Estranguladas:
- O estrangulamento hemorroidário ocorre nas
hemorroidas de terceiro e quarto graus que se tornam encarceradas e
irredutíveis devido à inflamação prolongada.
- Geralmente, os pacientes apresentaram uma longa
história de prolapso e podem apresentar queixas de dor intensa e retenção
urinária.
- O exame clinico local mostra uma roseta de
hemorroidas externas trombosadas e hemorroidas internas encarceradas e
prolapsadas com edema acentuado. Caso não sejam tratadas, podem evoluir para ulceração
subsequente e necrose.
- O tratamento consiste geralmente em hemorroidectomia
de urgência ou de emergência na sala de cirurgia. A técnica aberta ou fechada
pode ser utilizada, a menos que os tecidos apresentam necrose, devendo nesse
caso utilizar a técnica aberta.
- Resultado:
Um estudo randomizado comparou a hemoroicectomia aberta vs. Incisão e ligadura
na doença hemorroidária aguda e mostrou que ambas as técnicas são seguras, com
tendência à recuperação mais precoce com a técnica de incisão e ligadura.
Hemorroidas, varizes e hipertensão porta:
As varizes anorretais são essencialmente uma via de
descompressão do sistema porta do fígado, para a circulação sistêmica ou grande
circulação. Apesar dessa comunicação entre o sistema porta e a grande
circulação sistêmica, a incidência de doença hemorroidária em pacientes com
hipertensão porta não é maior do que na população em geral.
- As varizes anorretais são atualmente muito comuns em
pacientes com hipertensão portal. Contudo, diferentemente das varizes de
esôfago, raramente sangram e são responsáveis por menos de 1% dos episódios de
sangramento maciço em pacientes com hipertensão porta.
Hemorroidas na gravidez:
- Embora em geral os sintomas das hemorroidas ocorram e se exacerbem durante a gravidez, o que se acentua durante o parto geralmente desaparece,
na maioria das vezes.
- A hemorroidectomia
durante a gravidez deve ser
realizada na trombose hemorroidária aguda e no prolapso hemorroidário.
- Se necessário, o procedimento deve ser realizado sob
anestesia local, com a paciente em posição anterolateral esquerda para manter o
útero afastado da veia cava inferior.
Hemorroidas na Doença de Crohn:
- A doença de
Crohn do intestino em si não é uma contraindicação absoluta para
hemorroidectomia. No entanto, a seleção cuidadosa do paciente deve ser
assegurada.
Complicações: Um estudo realizado e publicado pelo
hospital St. Mark’s, a taxa de complicações graves foi elevada. Cerca de 30% dos portadores de doença de Crohn que trataram hemorroidas
necessitaram de proctectomia para
complicações possivelmente relacionadas com o tratamento.
-
A hemorroidectomia em pacientes com a
doença de Crohn anorretal ou
proctite de Crohn deve ser evitada,
por causa do aumento substancial do risco de complicações locais e da
subsequente necessidade de protectomia.
Hemorroidas em pacientes Imunodeprimidos:
- O tratamento da doença hemorroidária em pacientes
imunodeprimidos é desafiador e cheio de dificuldades secundarias à má
cicatrização e complicações infecciosas.
- Embora a infecção com o vírus da imunodeficiência,
esta não pode ser recomendada para pacientes com a síndrome da imunodeficiência
adquirida devido ao aumento das complicações.
Hemorroida: Cirurgia de Ambulatório/clinica
A cirurgia anorretal poderá ser realizada com
segurança e baixo custo em clinicas e centro cirúrgico ambulatorial.
Nível de evidência- Classe III. Estima-se que 90% dos
casos de cirurgias anorretais podem ser realizadas em ambulatório. Uma grande
variedade de afecções anorretais, incluindo
condiloma, fissuras, abscessos, fistulas, tumores, hemorroidas, doença
pilonidal e várias outras patologias poderão ser tratadas por cirúrgica na
clinica na dinâmica de cirurgia ambulatorial.
Hemorroida: Risco cirúrgico
Classificação do estado
físico de acordo com o ASA.
Classe I: paciente
sem distúrbio sistêmico, sem doenças como a hipertensão arterial e diabetes.
Classe II: Pacientes com doenças leves
a moderada: Hipertensão controlada.
Classe III: Paciente com doença sistêmica
grave, como doenças cardíacas com limite de atividades.
Classe IV: Paciente com doença sistêmica grave com risco de
morte.
Classe V: Paciente
moribundo com pouca chance de sobrevivência, como por ex. Ruptura de aneurisma
da aorta abdominal.
Referencia: Dis Colon Rectum 2003;46(5):573-576
Hemorroida: Intraoperatória
Anestesia: O uso de anestésicos locais e
a monitorização anestésica para cirurgia anorretal são mais seguros e
apresentam menos complicações que outras técnicas anestésicas. A infiltração
perianal com anestésicos locais é um procedimento simples que poderá ser
facilmente aprendido. A injeção de anestésico local poderá ser realizada em
menos de 5 min e a operação pode ser iniciada imediatamente. No entanto, a
técnica anestésica utiliza para qualquer procedimento deve ser aquele que
confere segurança e eficácia máximas.
Hemorroida: Pós-operatório
Os pacientes de Cirurgia
Anorretal podem ter alta na Unidade de
Cuidados Anestésicos com Segurança.
O tempo para recuperação anestésica inclui a
recuperação precoce, a recuperação intermediaria e a recuperação tardia. A
recuperação precoce é o intervalo de tempo entre o início da anestesia e a
recuperação dos reflexos protetores e da atividade motora O escore de Aldrete
tem sido usado há 30 anos para determinar a saída da I ( precoce) e a entrada
na fase 2 de recuperação ( Intermediária) com liberação do paciente para o
leito hospitalar. A recuperação intermediária é o período durante o qual a
coordenação e a fisiologia normalizam-se ao ponto em que o paciente pode passar
a partir da fase 2 de recuperação para um estado de pronto para ir para casa e
ser capaz de ficar em casa sob os cuidados de um adulto responsável. O sistema
de pontos tem se mostrado eficaz para liberação do paciente.
Hemorroida: Dor pós-operatória
Se os anestésicos locais não forem utilizados como
principal técnica anestésica, sua utilização confere analgesia prolongada no
pós-operatório. Opioides orais podem ser usados como analgesia primária
pós-operatório. O uso de anti-inflamatórios não esteroides por via oral e
especialmente por via intramuscular ou supositório, também mostrou melhora da
analgesia ( dor).
Instruções pós-operatórias:
Os compêndios de cirurgia anorretal defendem o uso de
instruções consistentes antes da alta da cirurgia.
Embora advinda do senso comum, não existe
justificativa científica. Com esclarecimento adequado, a cirurgia anorretal
realizada em ambulatórios ou em clinicas, pode ser realizada com alto grau de
satisfação dos pacientes.
Comentário: Dr.
Paulo Branco
Descordo do autor, porque escrevi um guia com as
orientações comportamentais e nutricionais que tem servido muito para não
somente para um pós-operatório bem orientado como para solucionar as
dúvidas.
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