Proctologia: Fissura anal formas de tratamento
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Autor: Dr Paulo Branco
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A fissura anal e uma pequena ferida ou ulcera, extremamente dolorosa referida pelos pacientes como incapacitante, em pontada, cortante que ocorre durante e apos as evacuações e acompanhada de um sangramento vermelho vivo de volume considerável. A causa desta fissura e a pressão elevada de um dos músculos formador do esfíncter anal, conhecido como Esfíncter Interno. Todas as formas de tratamento dirigidos ao tratamento da fissura anal tem um fator em comum: Baixar a pressão do referido musculo. O diagnóstico da fissura e geralmente simples e um medico experiente diante de um sangramento anal doloroso confirmara somente pela inspeção a presença da fissura anal que geralmente e única e localizada na parte posterior da abertura anal.
As fissuras são classificadas em agudas e crônicas esta confirmação pelo medico e de grande importância para a indicação do tratamento. As fissuras agudas são as recentes que cicatrizam sem maiores cuidados e normalmente os pacientes não procuram o medico. Se você tiver uma alimentação pobre em fibras, fezes endurecidas a ferida voltara a se abrir e sempre no mesmo local. A persistência de fezes ressecadas apos a ocorrência inicial que desencadeou a fissura pode lesar repetidamente o canal anal e resultar na sua perpetuação. Esse fato devera ser considerado ao se planejar o tratamento da fissura. Apos alguns episódios de abertura e fechamento a cicatrização se tornara mais difícil e aquele tecido amolecido da fase aguda ira se transformando em um tecido endurecido ou fibrosado que caracteriza a forma crônica da fissura. A teoria de que a fissura anal de uma diminuição do fluxo sanguíneo para a comissura posterior da abertura anal foi comprovada pelos estudos de Klosterhalfen e colaboradores. Eles demonstraram que em 85% dos espécimes estudados a comissura posterior da abertura anal e menos perfundida ou oxigenada do que as outras porções do canal anal. Eles sugeriram que os vasos ao passar através da musculatura esfincteriana estariam sujeitos a compressão durante períodos de tonicidade muscular aumentada. A consequente redução do fluxo sanguíneo poderia levar a uma isquemia da comissura posterior com aparecimento da fissura. Agora voces entendem porque as diferentes formas de tratamento da fissura anal visam diminuir a pressão do musculo anal porque em diminuindo o sangue voltara a fluir, levando oxigênio para a fissura cicatrizar. Esta diminuição poderá ser feita:
1- Quimicamente: Na fase aguda.
Feita através de substancias na forma de pomadas que ao serem passadas no canal anal determinem a liberação de substancias chamadas de neurotransmissores, Oxido Nítrico, que medeiam o reflexo inibitório reto anal relaxando o esfíncter anal e fazendo com que a gravidade da dor e a pressão anal máxima de repouso diminuam rapidamente. Estas pomadas geralmente são indicadas para as fissuras agudas com bom resultado. O medico devera avisar aos pacientes que estas substancias determinam como efeito colateral a elevação na pressão arterial.
2- Botox: Na fase aguda.
O botox atua como na estética facial, Bloqueia uma substancia chamada acetilcolina e o estimulo não passa para a contração do musculo anal. A toxina provoca uma desnervação química do esfíncter, impedindo a sua contração efetiva e permitindo a cura da fissura anal. O medico aplicara um numero de unidades da toxina em cada quadrante da abertura anal. Os estudos revelam índices altos de cicatrização com a toxina.
3- Cirurgia: Na fase Crônica.
Uma vez crônica a fissura tem cura efetiva e rápida com o tratamento cirúrgico. A cirurgia e simples, feita sob anestesia local e a possibilidade de recidiva ou retorno da fissura e muito baixo.
Na minha experiência a recidiva usando o laser foi também muito baixa e não tive nenhum caso de incontinência anal.
4- Dilatação Anal:
Existe só para fazer parte da historia. No inicio se realizava a dilatação forçada do musculo esfíncter anal, porém apareceram os casos de incontinência consequente a força exagerada e desmedida da dilatação sobre o musculo.
Comentário: Dr. Paulo Branco.
O tratamento da fissura anal e muito gratificante para o proctologista, porque os pacientes ficam geralmente sem a dor que os incomoda profundamente. Conscientizar estes pacientes que deveram ingerir fibras e tomar pelo menos 2l de líquidos por dia. O bolo fecal ideal devera ser macio para não traumatizar a abertura anal, então seja qual for o tratamento devera esta associado aos cuidados nutricionais. Eu tenho uma posição ou conduta em pacientes jovens com fissura anal. Eu observei que estes pacientes desejam e muito não usar mais as pomadas a longo prazo, não tem paciência e a fissura tende a cronificar. A cirurgia e um procedimento simples, de pequeno porte e que funciona a longo prazo. Em pacientes jovens com a fissura a cirurgia tem sido a minha primeira opção, veja bem que são pacientes que tentaram as pomadas e reeducação alimentar e assim que param a fissura retorna. A toxina como os demais métodos, pode ser um bom método para retardar um tratamento cirúrgico, mas não parece poder excluir de forma definitiva esse procedimento.
As fissuras são classificadas em agudas e crônicas esta confirmação pelo medico e de grande importância para a indicação do tratamento. As fissuras agudas são as recentes que cicatrizam sem maiores cuidados e normalmente os pacientes não procuram o medico. Se você tiver uma alimentação pobre em fibras, fezes endurecidas a ferida voltara a se abrir e sempre no mesmo local. A persistência de fezes ressecadas apos a ocorrência inicial que desencadeou a fissura pode lesar repetidamente o canal anal e resultar na sua perpetuação. Esse fato devera ser considerado ao se planejar o tratamento da fissura. Apos alguns episódios de abertura e fechamento a cicatrização se tornara mais difícil e aquele tecido amolecido da fase aguda ira se transformando em um tecido endurecido ou fibrosado que caracteriza a forma crônica da fissura. A teoria de que a fissura anal de uma diminuição do fluxo sanguíneo para a comissura posterior da abertura anal foi comprovada pelos estudos de Klosterhalfen e colaboradores. Eles demonstraram que em 85% dos espécimes estudados a comissura posterior da abertura anal e menos perfundida ou oxigenada do que as outras porções do canal anal. Eles sugeriram que os vasos ao passar através da musculatura esfincteriana estariam sujeitos a compressão durante períodos de tonicidade muscular aumentada. A consequente redução do fluxo sanguíneo poderia levar a uma isquemia da comissura posterior com aparecimento da fissura. Agora voces entendem porque as diferentes formas de tratamento da fissura anal visam diminuir a pressão do musculo anal porque em diminuindo o sangue voltara a fluir, levando oxigênio para a fissura cicatrizar. Esta diminuição poderá ser feita:
1- Quimicamente: Na fase aguda.
Feita através de substancias na forma de pomadas que ao serem passadas no canal anal determinem a liberação de substancias chamadas de neurotransmissores, Oxido Nítrico, que medeiam o reflexo inibitório reto anal relaxando o esfíncter anal e fazendo com que a gravidade da dor e a pressão anal máxima de repouso diminuam rapidamente. Estas pomadas geralmente são indicadas para as fissuras agudas com bom resultado. O medico devera avisar aos pacientes que estas substancias determinam como efeito colateral a elevação na pressão arterial.
2- Botox: Na fase aguda.
O botox atua como na estética facial, Bloqueia uma substancia chamada acetilcolina e o estimulo não passa para a contração do musculo anal. A toxina provoca uma desnervação química do esfíncter, impedindo a sua contração efetiva e permitindo a cura da fissura anal. O medico aplicara um numero de unidades da toxina em cada quadrante da abertura anal. Os estudos revelam índices altos de cicatrização com a toxina.
3- Cirurgia: Na fase Crônica.
Uma vez crônica a fissura tem cura efetiva e rápida com o tratamento cirúrgico. A cirurgia e simples, feita sob anestesia local e a possibilidade de recidiva ou retorno da fissura e muito baixo.
Na minha experiência a recidiva usando o laser foi também muito baixa e não tive nenhum caso de incontinência anal.
4- Dilatação Anal:
Existe só para fazer parte da historia. No inicio se realizava a dilatação forçada do musculo esfíncter anal, porém apareceram os casos de incontinência consequente a força exagerada e desmedida da dilatação sobre o musculo.
Comentário: Dr. Paulo Branco.
O tratamento da fissura anal e muito gratificante para o proctologista, porque os pacientes ficam geralmente sem a dor que os incomoda profundamente. Conscientizar estes pacientes que deveram ingerir fibras e tomar pelo menos 2l de líquidos por dia. O bolo fecal ideal devera ser macio para não traumatizar a abertura anal, então seja qual for o tratamento devera esta associado aos cuidados nutricionais. Eu tenho uma posição ou conduta em pacientes jovens com fissura anal. Eu observei que estes pacientes desejam e muito não usar mais as pomadas a longo prazo, não tem paciência e a fissura tende a cronificar. A cirurgia e um procedimento simples, de pequeno porte e que funciona a longo prazo. Em pacientes jovens com a fissura a cirurgia tem sido a minha primeira opção, veja bem que são pacientes que tentaram as pomadas e reeducação alimentar e assim que param a fissura retorna. A toxina como os demais métodos, pode ser um bom método para retardar um tratamento cirúrgico, mas não parece poder excluir de forma definitiva esse procedimento.
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