Perguntas e respostas dos internautas para o Dr. Paulo Branco: Envie a sua para: paulobranco@terra.com.br e-mail e MSN

1- Parabens pelo seus artigos muito educativos e sempre que tenho um tempo leio. Tenho Cisto pilonidal há oito meses e queria saber quais as vantagens do laser, pois não gostaria de ficar com a ferida aberta, pois segundo o que me informei leva muito tempo para fechar.
Um abraço; Carlos.

A cirurgia para tratamento do cisto pilonidal exige um diagnostico correto da exata extenção do cisto no pré-operatorio e se existe mais de um trajeto formando este cisto. O procedimento é realizado sob anestesia local e você terá alta logo após o procedimento. As vantagens do laser são:
- Primeiro: Eu sempre peço para os meus paciente fazerem uma depilação com o laser na volta do cisto.

-Eu sempre fecho a ferida cirúrgica enquanto na cirurgia convencional a mesma tem maior possibilidade de ficar aberta.

- A recidiva foi menor depois que eu comecei a fazer a cirurgia com o laser.

Dr. Paulo Branco

Cisto Pilonidal


Artigo educativo escrito pelo Dr. Paulo Branco para uma revista especializada sobre o cisto pilonidal.

Incidência:

É mais freqüente no homem, 3:1 e o numero de pacientes tratados anualmente foi estimado entre 40.000 a 70.0000. É rara em pessoas com idade superior aos 40 anos e têm maior incidência entre os 16 e 20 anos, permanecendo elevada até os 26 anos quando começa a declinar, sendo rara em crianças e mais freqüente em regiões com muitos pelos.

Definição:

- Pode ser definido como um trajeto fistuloso sob a pele de natureza crônica e presente no sulco entre os dois glúteos.

Constituição:

- Geralmente é formado por um trajeto que drena em dois orifícios, porém mais de um trajeto e orifícios poderão está presentes.

Causas:

Não têm uma causa exata e duas teorias tentam explicar a causa destes cistos:

- Congênita: Baseada em conceitos puramente teóricos.

- Adquirida: Têm sido mais aceita e explica que o cisto seria conseqüente a inflamação dos folículos pilosos (local onde os pelos nascem) ou os pelos nascem para dentro da pele, funcionando como um corpo estranho desencadeando uma resposta inflamatória do organismo na volta do pelo que chamamos de cisto pilonidal.

Risco de malignização

Matt em 1988 reportou um caso de transformação maligna. Pilipshen e colaboradores em 1981 encontraram mais oito casos em trinta e dois pacientes operados. Esses autores relataram que a transformação maligna foi mais freqüente quando os cistos se apresentavam na forma de uma úlcera grosseira com bordos irregulares. Geralmente o medico não solicita um exame histológico do cisto pelo seu aspecto macroscópico não ter características de malignidade, é uma conduta de risco porque somente pelas características teciduais não se poderá afastar totalmente a malignidade do cisto.

Manifestação clinica:

Geralmente o diagnostico não é difícil. Os pacientes referem o aparecimento de forma aguda de uma dor de moderada a intensa e saída de pelos e perda de secreção pelos orifícios do cisto. A dor muitas vezes piora com a postura, pratica de esporte como o ciclismo e traumatismos locais. Alguns pacientes referem que a primeira sintomatologia já foi com a dor associada a uma grande coleção de secreção purulenta dentro do cisto. Raramente o medico conseguirá detectar os orifícios deste cisto fora da fase aguda, isto é antes do paciente não está ciente da presença da afecção. Se não houver tratamento nesta fase aguda, estes cistos poderão evoluir para a cronicidade devido à ruptura e formação de novos trajetos fistulosos.

Exames:

Os exames radiológicos, ressonância magnética e Ultra-sonografia deveram ser pedidos somente para os casos em que o medico deseja estudar a extensão do cisto, numero de trajetos fistulosos e para os casos de reoperação. Estes exames facilitam para o cirurgião achar o plano tecidual certo para retirada total do cisto.

Tratamento:

O tratamento definitivo para a doença pilonidal é realizado por excisão da cavidade pilonidal estabelecida e dos trajetos fistulosos associados com a retirada de todos os orifícios ou aberturas externas dirigidas ou comunicadas com os trajetos fistulosos. A profundidade e a largura do local da excisão dependem do tamanho da cavidade do cisto e de quaisquer trajetos fistulosos associados. Todo tecido cronicamente infectado deverá ser removido, o qual é reconhecido facilmente como tecido de granulação durante a realização do procedimento. O cirurgião deverá ter o cuidado de estudar a extensão da afecção para não correr o risco de realizar uma cirurgia parcial, principalmente na profundidade destes cistos.

- Depilação a laser:

Durante os últimos anos eu tenho solicitado aos meus pacientes que realizem uma depilação com laser em uma área de segurança na volta do cisto, porque muitos cirurgiões realizam a retirada do cisto em meio aos pelos, facilitando a penetração destes na cirurgia e reaparecimento da doença.

- Fase de Abscesso:

Eu prefiro realizar a simples drenagem da coleção, porque os tecidos estão friáveis, edemaciados o que tornará os movimentos do cirurgião de risco para lesões de estruturas anatômicas que não poderá ser lesadas. Eu sempre gosto de deixar um pequeno dreno laminar dentro da cavidade drenada. O paciente deverá ser instruído que este procedimento não deverá ser entendido como um procedimento definitivo.

- Fase Crônica:

Eu prefiro a retirada de todo o cisto com o laser, sob anestesia local e fechamento primário da cavidade com fios especiais. As minhas taxas de recidiva ou retorno do cisto que foi de 2%. Gabriel (1987) com a mesma técnica realizada em 89 pacientes relatou 4% de recidiva. Notaras (1970) acompanhou durante 10 anos, 42 pacientes tratados por esta técnica e a recidiva foi observada em cinco destes pacientes no primeiro ano.

COMENTÁRIO: Dr. Paulo Branco

O que eu observei ao longo dos anos é que os pacientes demoram muito tempo para realizar a cirurgia, muitos pacientes relatam que o cisto era pequeno e aumentou muito ao longo dos meses, já tive um paciente que demorou seis meses para uma consulta medica. Geralmente são pacientes jovens referindo drenagem de secreção purulenta no inicio e posteriormente ficou um tecido endurecido e doloroso que algumas vezes drena uma secreção por um orifício localizado entre os glúteos. O medico nesta fase palpará uma área endurecida e irregular acima do osso sacro. Alguns pacientes referem já terem sido submetidos à drenagem cirúrgica do abscesso mais de uma vez. Se você operar o cisto em uma fase inicial será feita uma cirurgia menor, uma cicatrização mais rápida e o fechamento da ferida em um curto tempo. Nos casos por mim operados eu comprovei essas vantagens da cirurgia precoce com o laser. O fechamento da ferida cirúrgica dependerá destes fatores antes da cirurgia e da técnica usada pelo cirurgião. Eu uso o laser que é um fator fundamental para que eu sempre feche a ferida.

Dr. Paulo Branco.

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Interaja comigo no MSN e leia as matérias do meu blog.



2- Estive ontem com o senhor em consulta, mas esqueci de comentar um


sintoma que venho tendo, desde muito antes da cirurgia. Sinto uma forte

pressão no ânus, como fosse alguma coisa empurrando de dentro para fora,

muitas vezes ia ao banheiro tentar evacuar, mas não conseguia. Esta pressão

permanece durante horas, e some de repente. E isto acontece várias vezes

durante o dia. No início pensei que fosse por causa da hemorróida, mas como

fiz a cirurgia, gostaria de saber se pode ser algum outro problema, e o que posso

fazer para aliviar este incômodo. Desde já, agradeço a resposta.

Abraços...

Isaura G. Presse


Isaura você poderá ter:
1- Uma contratura dos musculos formadores do chamado assoalho pélvico, conhecida como contratura paradoxidal do reto.

2- Prolapso da parede retal.

Essas duas hipoteses diagnosticas requerem um exame chamado de Manometria Anorretal, este medirá as pressões nos músculos citados.

Dr. Paulo Branco.

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3- Pelo que li no seu site e diante de mais informações, me enquadro no caso de fissura anal. Sou GAY e tenho imensas dificuldades de ser penetrado devido a grande tensão que tenho no músculo anal e sempre após alguma relação sinto fortes dores e ocorre sangramento na cor vermelho bem intenso.. O que devo fazer para poder ter relações mais prazeirosas e solucionar esse problema que a quase dois anos me incomoda muito????

Moro na cidade de Belo Horizonte e gostaria, se o Sr. conhecer algum médico referência daqui, de uma indicação.
Obrigado,

Nilton Henrique


Obrigado pelo seu e-mail. Tenho tratado através da cirurgia com o laser que é mais segura na minha experiência que o metodo convencional, principalmente em relação a estética anal tão importante para a relação anal passiva. Desconheço medico na sua cidade ou região que tenha a experiencia com o laser no tratamento das afecções proctologicas.


Dr. Paulo Branco.

Segue uma matéria escrita por mim sobre fissura anal:

Fissura anal

Conceito:
A fissura anal é uma pequena feridinha, geralmente de forma triangula e localizada na parede posterior da abertura anal. O seu início é na parte interna do ânus e o seu fim na margem anal.

Nem todos os fatores envolvidos no aparecimento e manutenção da fissura estão esclarecidos, mas o fator inicial mais comum é o traumatismo causado pela passagem de um bolo fecal volumoso e endurecido por um músculo formador do esfíncter anal muito fechado, estreito ou com pressão muito elevada de modo que ocorrerá um esgarçamento no tecido de revestimento do reto e ânus. Estudos multicêntricos realizados na Europa demonstraram que havia uma diminuição na incidência de fissura quando se aumentava a concentração de fibras( Verduras e legumes) na dieta e, ao contrário, o risco do aparecimento de fissura aumentava significativamente quando ocorria aumento no consumo de pão branco, molhos engrossados com farinha, bacon, salsichas e baixa ingestão de água. O consumo de café, chá ou álcool não foi considerado como fator de risco. Nos gays outras causas comuns de fissura são o traumatismo decorrente da penetração anal ou o uso dos dedos (corte as unhas), brinquedos (sempre rombos e nunca cortante ou de ponta afilada) e vibradores associados a uma lubrificação inadequada e a um ativo apressadinho que não espera o relaxamento do músculo esfíncter anal. Essas fissuras decorrentes da relação anal poderão surgir em qualquer lugar da margem anal e se dispõe de forma radiada, geralmente mais de uma e localizadas em torno do ânus. Se você respeitar o tempo de relaxamento do esfíncter anal (60`) que se obtêm pela massagem feita de forma delicada associada a uma lubrificação adequada poderá ter uma relação anal sem riscos de fissura.



As fissuras têm como sintoma principal a dor que é intensa e referida pelos pacientes como em pontada, debilitante, cortante e acompanhada de um sangramento vermelho vivo. As hemorróidas sangram, porém o sangramento é geralmente indolor o que as diferencia das fissuras anais que são extremamente doloridas. Nenhuma DST determina a dor da fissura anal.



Eu não faço toque em pacientes que chegam no meu consultório com sangramento extremamente doloroso. Eu faço a inspeção anal e confirmo o diagnóstico, pois geralmente as fissuras estão na pele da parte posterior da abertura anal. Evite o toque, pois os pacientes já estão muito machucados pela ferida o que irá aumentar o seu sofrimento.



As fissuras são classificadas em agudas e crônicas e esta classificação é de grande importância para o tratamento. As fissuras agudas são geralmente de contornos bem visíveis, amolecidas ao toque e respondem bem ao tratamento com pomadas e botox ( veja abaixo), enquanto as fissuras crônicas são endurecidas, já infeccionadas e deveram ser tratadas pela retirada cirúrgica.



As fissuras com exceção das decorrentes da relação anal são causadas por um músculo anal com pressão elevada e qualquer forma de tratamento tem como objetivo diminuir esta pressão o que determinará a cicatrização da fissura. A diminuição da pressão poderá ser feita por:



- Medicamentos: São substâncias que usadas na forma de pomadas sobre a fissura determinam o relaxamento dos músculos.



- Botox: A toxina injetada em pontos estratégicos da abertura anal e em quantidade adequada causará o relaxamento do músculo.



-Cirurgia com Laser: Eu tenho feito uma técnica na qual eu baixo a pressão do esfíncter por fora da abertura anal o que determinará menos dor no pós-operatório. O procedimento é realizado sob anestesia local e você terá alta logo após o procedimento.

Perguntas e respostas sobre fissura anal: Dr. Paulo Branco.
1-A fissura anal sempre causa dor porque eu tinha fissura indolor?
A fissura anal indolor deverá ser retirada para uma investigação diagnostica através de um exame citológico para se afastar outras doenças como a doença de Crohn e até mesmo o Câncer de ânus.

2- Eu tinha fissura anal e hemorróidas internas de terceiro grau, neste caso qual a melhor forma de tratamento ?

Quando há a associação da fissura com a hemorróida eu geralmente realizo a ligadura elástica das hemorróidas, retiro a fissura e baixo a pressão do esfíncter com o laser.

3- A relação anal poderá causar a fissura anal?
As fissuras decorrentes da relação anal geralmente decorrem de um ativo apressadinho que não esperou o relaxamento do esfíncter anal que geralmente são 60 segundos ou de uma lubrificação inadequada. Essas fissuras muitas vezes são radiadas e mais de uma.
4- A cirurgia para tratamento da fissura poderá determinar incontinência anal.
 Eu nunca tive um caso de incontinência com o laser. O cirurgião deverá atuar sobre o músculo correto ( Músculo Esfíncter Interno) após visualização clara deste.
5- Tinha fissura crônica e fui tratado com o botox, mas não resolveu o que devo fazer?
O Botox é indicado para fissura aguda, pois na crônica o tecido que forma a fissura está fibrosado e endurecido e deverá ser retirado cirurgicamente.
6- Tenho fissura anal e algumas vezes consegui ter relação passiva, mesmo suportando a dor, devo continuar tentando?
O sexo anal não causa está fissura por você referida e na fase aguda você só aumentará a fissura, terá sangramento mais importante pelo traumatismo, sendo melhor realizar a melhor forma de tratamento para o seu caso.

Comentário: Dr. Paulo Branco.
Para a relação passiva eu tenho preferido a cirurgia com o laser, que tem melhores resultados a longo prazo.
Dr. Paulo Branco

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4-  Durante os últimos cinco dias senti a presença de um nódulo ao redor do ânus... De lá pra cá, ele cresceu bastante, até porq eu trabalho por mto tempo sentado... e pra complicar, tive que assistir palestras a noite na faculdade. Hoje, o nódulo parece medir mais d 1 cm.. Parece que são dois.. Ta mto grande, e não apresenta sangramento, nem no momento da evacuação, mas ta me incomodando muito.. principalmente pra sentar. Eu pesquisei na net e comprei uma pomada, Hemovirtus. Comecei a utilizar e observei que ela alivia os sintomas das dores, mas em nada diminuiu o tamanho do nódulo. A minha pergunta é que tipo de antiinflamatório o senhor recomendaria no meu caso, para diminuir o tamanho do nódulo? Comecei a tomar também castanha da índia em comprimido, dizem que é bom. Sem mais, agradeço a atenção .

 Obrigado pelo seu e-mail. O nódulo referido geralmente é uma hemorroida chamada de trombosada, isto é o sangue coagulou dentro do vaso. Os medicamentos depois de um tempo não resolvem, somente a retirada cirurgica.


Dr. Paulo Branco,

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Segue um artigo para que os leitores tenham uma melhor compreenção sobre hemorroida:

Hemorróidas


Artigo escrito pelo Dr. Paulo Branco para uma revista especoalizada

Anatomia vascular anorretal:

Existem muitos vasos que arteriais e venosos na parede do Reto , ânus e períneo, portanto esta região é ricamente vascularizada. Entenda que estes vasos são divididos em artérias e veias. As primeiras levam os nutrientes e oxigênio para os tecidos e as veias captam os detritos resultante do metabolismo celular e levam para o fígado e rins para uma depuração .

Essas veias a semelhança das pernas dilatam e formam as varizes da região anal conhecidas como hemorróidas. Se essas hemorróidas estiverem localizadas dentro do reto são chamadas de internas e se fora externas. As internas são classificadas de acordo com o seu prolapso ou saída pelo ânus em :

- Primeiro e segundo grau:

Estão dentro do reto e tem o sangramento vermelho vivo INDOLOR que goteja no vaso sanitário ou mancha o papel higiênico como o principal sintoma.

Essa hemorróidas poderão ser diagnosticadas por um exame endoscópico da parte interna do ânus e tratadas por substâncias administradas por via oral que estimulam o esvaziamento das veias retais, associada a uma dieta rica em fibras, exercício físico regularmente e/ou ligadura elástica , que consiste em colocar um pequeno anel de borracha na base da hemorróida que seca e cai. Eu tenho associado ao laser na minha clinica a borrachinha.

Terceiro e quarto grau:

Essas hemorróidas poderão ser visualizadas no bordo anal como pequenas bolhinhas revestidas por pele. O sangramento indolor também está presente e poderá está associado ao prurido ( coceira). Pontadas dentro do reto e dor. A dor poderá ser por uma inflamação na parte interna do reto conhecida como proctite, fissura ou ao abscesso anal. Essas afecções estão no bordo anal e um medico experiente ao olhar o canal anal associada ao toque sem muita pressão confirmar o diagnostico. O tratamento de inicio é clinico já acima referido e se não resolver será cirúrgico. A cirurgia há alguns anos eu tenho feito com o laser sob anestesia local. O laser por ser programado determinará uma cicatrização mais uniforme, estética e mais rápida que a cirurgia tradicional. Você recebe uma apostila com todas as orientações sobre os cuidados com região anal e uma dieta rica em fibras.

Hemorróidas Externas:

Essas hemorróidas poderão ser visualizadas na parte externa da abertura anal. Muitos pacientes me procuram porque essas hemorróidas os incomodam do ponto de vista estético e as mulheres também reclamam da dor ou coceira resultante do atrito da pelhinha com a calcinha ou por esta impede uma higiene adequada após as evacuações ficando detritos fecais que irritam a pele determinando uma dermatite com intensa coceira em alguns casos.

Essa pelhinha é diagnosticada em medicina como PLICOMA , sendo formada pela pele isquemiada ( morta) e um vaso abaixo dela.

A cirurgia é a única forma de tratamento definitiva para uma correção estética que é muito pessoal e importante para o paciente e não muito compreendida pelos médicos. Eu realizo a retirada com o laser, alcançando o resultado estético e funcional desejado.

Trombose hemorroidária:

O sangue desta hemorróida externa poderá coagular dentro da hemorróida, levando ao aparecimento de uma bolhinha dura, fora da abertura anal e muitas vezes de aparecimento abrupto, deixando o paciente apreensivo. Esta trombose poderá se resolver espontaneamente, sendo o coagula expulso pelo organismo através da pele ou se isto não ocorrer deverá o coagulo ser retirado cirurgicamente.

Perguntas e respostas em proctologia:

Porque o Sangramento é vermelho Vivo se a hemorróida é uma veia?

O corre que o sangue que vem pela artéria passa para a veia antes de chegar nos tecidos o que em medicina se chama de fístula, determinando uma dilatação das veias e como essas têm orifícios na sua parede, o sangue vermelho proveniente da artéria sob pressão esguicha por estes orifícios.

Hemorróida é sempre uma doença benigna?

Sim, do principio ao fim independente do seu tipo se interna ou externa.

A ligadura elástica é segura e sem complicações?

É uma técnica segura e já consagrada no mundo inteiro. A borrachina deverá ser colocada no vaso na mucosa retal e nunca na abertura anal e para isso sempre antes de fazer a técnica o medico deverá visualizar esses vasos através de um anuscopio. A razão é que a inervação do reto é classificada como autônoma, isto é indolor enquanto que a inervação do ânus e sensitiva, isto é dolorosa. Se após a ligadura elástica o paciente referir um pequeno incomodo será normal, porém se a dor for intensa a borrachinha deverá ser retirada pois está posicionada no lugar errado.

Espero que você enriqueça os seus conhecimentos, tire as dúvidas e mantenha a sua saúde em dia?

Dr. Paulo Branco.

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5- Sou de Santos, mas atualmente estou morando em Sp, e estive pesquisando sobre cirurgia a laser para fissurectomia/retirada de mamilos sentinela.Encontrei seu site e gostaria de saber como funciona essa cirurgia?
O plano de saude Unimed cobre essa cirurgia? Pois eu ia fazer uma convencional em Santos que estava cobrindo normalmente.
Aguardo seu retorno.

Mto obrigada
Mayra

Obrigado pelo seu e-mail. O mamilo sentinela classifica a fissura anal como cronica e portanto de tratamento cirurgico. Eu realizo a retirada da fissura com o laser há alguns anos, sob anestesia local e voce terá alta logo após o procedimento.

Dr. Paulo Branco
Consulta com Mônica: 011-86663281

Segue um artigo escrito por mim sobre fissura anal:

Fissura anal

Conceito:

A fissura anal é uma pequena feridinha, geralmente de forma triangula e localizada na parede posterior da abertura anal. O seu início é na parte interna do ânus e o seu fim na margem anal.

Nem todos os fatores envolvidos no aparecimento e manutenção da fissura estão esclarecidos, mas o fator inicial mais comum é o traumatismo causado pela passagem de um bolo fecal volumoso e endurecido por um músculo formador do esfíncter anal muito fechado, estreito ou com pressão muito elevada de modo que ocorrerá um esgarçamento no tecido de revestimento do reto e ânus. Estudos multicêntricos realizados na Europa demonstraram que havia uma diminuição na incidência de fissura quando se aumentava a concentração de fibras( Verduras e legumes) na dieta e, ao contrário, o risco do aparecimento de fissura aumentava significativamente quando ocorria aumento no consumo de pão branco, molhos engrossados com farinha, bacon, salsichas e baixa ingestão de água. O consumo de café, chá ou álcool não foi considerado como fator de risco. Nos gays outras causas comuns de fissura são o traumatismo decorrente da penetração anal ou o uso dos dedos (corte as unhas), brinquedos (sempre rombos e nunca cortante ou de ponta afilada) e vibradores associados a uma lubrificação inadequada e a um ativo apressadinho que não espera o relaxamento do músculo esfíncter anal. Essas fissuras decorrentes da relação anal poderão surgir em qualquer lugar da margem anal e se dispõe de forma radiada, geralmente mais de uma e localizadas em torno do ânus. Se você respeitar o tempo de relaxamento do esfíncter anal (60`) que se obtêm pela massagem feita de forma delicada associada a uma lubrificação adequada poderá ter uma relação anal sem riscos de fissura.

As fissuras têm como sintoma principal a dor que é intensa e referida pelos pacientes como em pontada, debilitante, cortante e acompanhada de um sangramento vermelho vivo. As hemorróidas sangram, porém o sangramento é geralmente indolor o que as diferencia das fissuras anais que são extremamente doloridas. Nenhuma DST determina a dor da fissura anal.

Eu não faço toque em pacientes que chegam no meu consultório com sangramento extremamente doloroso. Eu faço a inspeção anal e confirmo o diagnóstico, pois geralmente as fissuras estão na pele da parte posterior da abertura anal. Evite o toque, pois os pacientes já estão muito machucados pela ferida o que irá aumentar o seu sofrimento.

As fissuras são classificadas em agudas e crônicas e esta classificação é de grande importância para o tratamento. As fissuras agudas são geralmente de contornos bem visíveis, amolecidas ao toque e respondem bem ao tratamento com pomadas e botox ( veja abaixo), enquanto as fissuras crônicas são endurecidas, já infeccionadas e deveram ser tratadas pela retirada cirúrgica.

As fissuras com exceção das decorrentes da relação anal são causadas por um músculo anal com pressão elevada e qualquer forma de tratamento tem como objetivo diminuir esta pressão o que determinará a cicatrização da fissura. A diminuição da pressão poderá ser feita por:

- Medicamentos: São substâncias que usadas na forma de pomadas sobre a fissura determinam o relaxamento dos músculos.

- Botox: A toxina injetada em pontos estratégicos da abertura anal e em quantidade adequada causará o relaxamento do músculo.

-Cirurgia com Laser: Eu tenho feito uma técnica na qual eu baixo a pressão do esfíncter por fora da abertura anal o que determinará menos dor no pós-operatório. O procedimento é realizado sob anestesia local e você terá alta logo após o procedimento.

Dr. Paulo Branco

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6- Olá, Dr. Paulo
Há 4 dias percebi um carocinho na região do ãnus... até então pequeno... hoje já está grande..e doi bastante, é a primeira vez que tenho caroço assim. Será bom tomar antibiótico?
Obrigada!
Obrigado pelo seu e-mail. O que voce refere possivelmente é uma hemorroida externa trombosada, isto é o sangue coagulou dentro do vaso hemorroidário. Antibioticos não são indicados e sim medicamentos orais e locais na forma de pomadas. Se continuar o coagulo deverá ser retirado cirurgicamente. A técnica que tenho feito é a retirada do coagulo ou trombo com o laser sob anestesia local.

Dr. Paulo Branco.
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7- Me chamo Ailton e moro no interior da Bahia, Feira de Santana. Senti

uma dor anal, com a formação de um trombo a alguns anos, procurei um

coloproctologista bem conhecido por aqui; ele me indicou uma

retossigmoidoscopia flexivel, fiz e foi detectado hemorroida grau 2.

ele me disse que não precisa operar, me receitou alguns remedios, e

emfim melhorei.

Agora apareceu o mesmo problema, o trombo sumiu,porque tomei os mesmos

remedios que ele me tinha indicado na outra vez ; fui a ele e me

indicou outro exame. Foi constatado o mesmo problema hemorroida grau2.

Ele insiste em dizer que não precisa operar porque não sangra, não

prolapsou, mais acontece que a queimação e o ardor continuam.

O que o Sr.me indica. Por favor me ajude.

Ailton obrigado pelo seu e-mail. O trombo é uma hemorroida externa crônica causada por um vaso doente que no selimentação com fibras assoce uma au caso precisará ser retirado. A hemorroida de 2º é de tratamento clinico com pomadas e medicamento oral adequados, associados a ingestão de liquidos. Cada médico têm uma conduta.

Dr. Paulo Branco.

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8- Olá Dr. Paulo. Me chamo Joice e a 4 mêses e meio atrás surgiu um abseço e logo após uma fistula. Na época os médicos me disseram que não seria necessário operar e que em pouco tempo eu estaria recuperada. Bom já se passaram alguns meses que venho me tratando com o medicamento receitado e nada. A fistula ainda vaza pus esporadicamente o problema é que tenho muito medo da operação, pois eu acho a achei muito evasiva. Será que ainda tenho que ser operada, ou só o tratamento a laser já resolve o meu caso? Gostaria de saber o valor do procedimento a laser e a da consulta. Atenciosamente Joice (11) 4457-7425

Joice obrigado pelo seu e-mail. A fístula por você referida é cirurgica. A cirurgia com o laser é realizada sob anestesia local, dura cerca de 20 minutos e você terá alta logo após o procedimento. Alguns pacientes eu faço uma sedação leve. A vantagem do laser é que o mesmo atuará de forma programada somente sobre a fístula o que torna a cicatrização mais rápida e menos dolorida.


8- Dr. Paulo, boa noite!
Meu nome é marcos e gostaria de saber se existe solução para eu sentir prazer sendo passivo, pois quando estou transando apenas sinto muita dor na parte superior da flora anal, por isso, preciso saber se existe algum tipo de cirurgia pára que jamais venho a sentir tanta dor e se eu tenho alguma condição de sentir prazer sendo passivo, sendo que não consegui sentir nenhum tipo de prazer, será que é porque eu so transei apenas três vezes? Grato!

Obrigado pelo seu e-mail. Alguns pacientes apresentaram uma pressão elevada do esfincter anal o que torna a abertura anal dolorosa na relação passsiva e alguns pacientes apresentaram uma fissura anal decorrente da relação. Eu precisaria examina-lo para uma confirmação diagnostica. Não se pode medicar desta maneira.


9- Bom dia, Dr. Paulo Branco, estou com nódulo e doi no ânus do tamanho feijão grande, pode ser pêlo encravado? ou pode ser pimenta que comi na minha alimentação ? , tenho uma ferida no pe parte cima coça esta aumentando, estou sem apetite sexual, a quantidade de esperma diminuiu será que falta de testosterona e um dos motivos da baixa do libido ?, vou completar 44 anos em 07/09/10, faz três anos que não vou no médico fazer exames devo fazer qual ? pai e mãe diabético tem a vê com tesão ? minha esposa esta com 48 anos, esta também sem apetite sexual , qual exame devemos fazer ?. obrigado
Atenciosamente
Raimundo Souto

Obrigado pelo e-mail. O nodulo por você referido possivelmente é uma hemorroida trombosada, isto é o sangue coagulou dentro do vaso hemorroidario. A diminuição do libido ou desejo poderá ter várias causas e a diminuição hormonal e as alterações dos neurotransmissores motivada por alterações emotivas representam causas importantes. Eu tenho tratado através da mediciana ortomolecular.

Dr. Paulo Branco.
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10- Boa tarde doutor gostaria de tirar umas duvidas, meu esposo tinha uma verruga na regiao pubiana mas bem proximo ao penis, isso tem dois anos, sendo que agora esta aparecendo outras no seu penis e em mim saiu tb na vagina, gostaria de saber se o virus que causa as verrugas ele fica tanto tempo assim para se manisfestar ou não e ele se manifesta logo no organismo e essa verruga de dois anos que ele tinha, não tem nada haver com o virus, sendo que igual as que estão saindo agora nele e em mim??
 Estou com duvidas se ele adquiriu isso recentemente ou se realmente foi antes de eu estar com ele??? E se esse tratada o condiloma esse virus e curado ou não ele continua sempre no orgamismo???

Existem mais de 140 tipos de vírus que causam as verrugas e o tempo de incubação poderá variar de 2 meses a 10 meses até se manifestar na forma das verrugas. Eu tenho tratado com o laser associado a medicamentos orais para aumentar a resistência local.

11- Tenho 27 anos, e gostaria de tirar uma dúvida sobre algo, há alguns dias atrás acordei sentindo um incômodo no ânus. Por mais uns dias, senti uma leve ardência ao defecar, e ao fazer a higiene notei um pouco de sangue no papel. Nunca aconteceu isso antes, mas existe alguma relação com a má alimentação e/ou passar muito tempo sentada no trabalho? É mesmo necessário fazer exame ou isto é mais corriqueiro e normal do que parece ser? Pode ser algum tipo de machucado que desaparecerá em alguns dias ou tem a ver com hemorróidas, aliás, o que são hemorróidas? Grata pela atenção, aguardo a resposta!

Luna obrigado pelo seu e-mail. O sangramento por você relatado é caracteristico de hemorroida. Ficar sentado por longos periodos de tempo, uma alimentação pobre em fibras associada a fezes endurecidas e a predisposição familiar determinam o aparecimento dos vasos dilatados no reto que chamamos de hemorroida.


12- Ola doutor, estou com um caroço entre o saco e o anus mais pro lado do anus e aparentimente um caroço interno que aprecenta uma certa dor quando eu toco nele nao e muito grande e mais ou menos do tamanho de um caroço de feijao estou muito prelcupado conto com sua ajuda

Você possivelmente poderá ter uma hemorroida externa trombosada, isto é o sangue coagulou dentro do vaso e dá o caroço por você referido. Pomadas adequadas associada a medicamento oral poderá solucionar a trombose que se não resolver deverá ser retirada com o laser.

13- Boa tarde Dr. ja tem um tempo que venho sentindo um encomodo no anus ,uma ardencia e dores.


olhei no espelho e vi que tinha uma alteração em uma veia e me encomoda essa é a quarta vez que me aparece isso

e sempre que vou ao ginecologista esqueço de falar será que é hemorroida e o que devo fazer é na parte externa do anús,

eu tenho relação anal com meu marido será que foi por isso que occoreu esse problema .

Obrigado pelo seu e-mail. Geralmente as fissuras anais costumam ter na dor o seu principal sintoma, porém se apresenta como uma pequena ferida na abertura anal. Essa área por voce referida poderá ser uma irritação da pele sobre o vaso dilatado ou mais especifico de uma hemorroida externa. O sexo anal poderá ser o responsável se for feito com uma lubrificação inadequada, um pênis de grande diamentro ou por falta de relaxamento adequado do músculo responsável pela abertura anal. Reveja essas sugestões antes da relação e use pomadas adequadas para as irritações da pele e evite o uso do papel higienico e condimentos na sua alimentação.

desde ja agradeço

14- Olá Dr. Paulo...
Estou tendo um problema
A mais ou menos 1 mes apareceu algumas coceiras proximas ao anus, essas coceiras viraram feridas e sempre que vou me higienizar apos evacuação percebo alguns vestigios de sangue...
Resolvi parar de coçalas para ver se essas feridas cicatrizavam, mas percebi que elas só param de coçam quando eu as coço... Nem mesmo o banho resolve... E os ataques de coceira são a qualquer horário do dia....

Obrigado pelo seu e-mail. Estes pruridos geralmente são causados por fungos e o uso de pomadas com substancias que são fungicidas poderam determinar a sua cura. No exame local as infecções por fungo têm um aspecto caracterisco: A pele é vermelha clara circundada por uma linha vermelha. Evitar os condimentos, papel higienico e alvejantes.

15- Bom dia Dr. Paulo.

Moro em Florianópolis e gostaria de saber qual a sua recomendação.
Há muito tempo tenho esse probleminha, mas não estava me incomodando a princípio.
O que ocorre, na entrada do ânus, na parte interior, eu noto me tocando que é uma fissura, algo do tipo, não me machuquei, não sou homossexual, mas essa pequena fenda vem me incomodando bastante, gostaria de saber se o Sr pode me recomendar alguma pomada que possa fazer o que eu acredito que seja uma cicatrização disso.
Desde já agradeço,
Lauro Moresco Junior

Obrigado pelo seu e-mail. A causa da fissura é a pressão elevada do músculo formador do esfincter anal e qualquer forma de tratamento deverá baixar a pressão do referido músculo. Existem subtancias de uso local que atuam diminuindo a pressão do musculo e determinando a cicatrização da fissura. Pacientes jovens com fissura anal eu prefiro diminuir a pressão do músculo com o laser, sob anestesia local por ser um procedimento simples e definitivo.

16- Bom Dia Dr. Paulo Branco

Gostaria de saber oque devo fazer pois estou com muita cosseira no anûs bem no canal onde se defeca.
Não sei o porque pois não fasso sexo Anal, tomo banho todos os dias e me limpo.
Oque eu poderia fazer para aliviar de imediato pois estou sem convênio e e muito corrido p/ eu ir ao médico pois sou professora de Educação Fisica vivo correndo.
Será que tem a ver com algum contato na relação sexual pois sempre uso camisinha, mas como ja disse nunca fiz Anal.
Tenho muitos gases ultimante também será que isso tenho a ver pois apesar de professora de Educação Fisica como muito besteira e não tenho uma alimentação balanceada.
Agradeço
Ana Paula

Ana Paula obrigado pelo seu e-mail. O prurido anal poderá trer várias causas e no seu caso as principais poderam ser:

- Hemorroidas internas: Uma porcentagem das hemorroidas internas são acompanhadas de uma inflamação local conhecida como proctite que dá os sintomas por você referidos.
- Papel higienico: Troque por lenços umedecidos neutros.
- Transpiração: Se deficiente aumentará a umidade local o que facilitará a migração de fungos, responsáveis por muitos casos de coceira anal.
- Roupas: Dê preferência as brancas sem alvejantes.
- Anuscopia: É uma endoscopia especifica para examinar com detalhe o canal anal anal.
- Medicamentos especificos de uso local e oral para o prurido e hemorroidas internas.

17- Minha filhinha tem apenas um ano e meio.

Hoje, enquanto dava banho nela, saí do banheiro por um segundo para pegar uma tolha. Nesse meio tempo, ela tentou sair do chuveiro, mas escorregou e acabou caindo em cima de uma embalagem de shampoo que estava no chao do banheiro. Quando fui acudi-la, notei que o objeto havia se introduzido em seu ânus. Ela chorou muito, e evacuou sangue por algum tempo. Expeliu uma pequena quantidade de fezes bastante dura, que visivelmente ainda nao estava pronta para ser expelida. Estou desesperada, nao sei o que faço para ajudar minha filha. Nao consegui horario imediato em um proctologista, entao, por conta propria, passei um creme chamado proctyl, que uso para hemorroidas, mas apenas por fora, uma vez que ela chorava muito e eu nao quis irrita-la mais.
O objeto era uma embalagem de shampoo natura mamae e bebe. Acredito que apenas a parte superior, da tampa, tenha se introduzido. Trata-se de uma tampa esférica, com aproximadamente 3 cm de largura e 3 de altura. Nao é um objeto grande, porém, o fato dela ter caído sobre ele fez com que sua introduçao fosse brusca e violenta.
Minha filha terá problemas para evacuar? O que significa o sangue e as fezes expelidas? Ela pode ter ferido gravemente alguma parte interna? Isso poderá ocasionar hemorróidas ou outro problema da classe?

A conduta ideal é fazer uma analize endoscopica do canal anal para diagnosticar algum ferimento causado pelo objeto referido o mais rápido possivel.

18- Olá Dr. Paulo.

Gostaria de lhe fazer uma pergunta sobre minha saúde, pois encontrei referências suas em vários sites.
Eu tenho vida sexual ativa, sou homossexual, e recentemente surgiram algumas bolinhas com pús e sangue no meu ânus, e um "pedaço" de pele saindo do ânus. Gostaria de saber se isso são hemorróidas, ou coisas normais.Tenho muita vergonha de ir a algum médico, pois tenho 16 anos e não sou assumido. Por favor, me tire essa dúvida.
Obrigado
Douglas.

Douglas obrigado pelo seu e-mail. A pele por você referida possivelmente é uma hemorroida externa, isto é por baixo desta pele há um vaso que pode encher de sangue e dilatar a pele. O nome desta pele em medicina é Plicoma. Muitos pacientes passivos na relação se sentem encomodados esteticamente por esta pele elevada. Estes pacientes geralmente me procuram para retirar a pele com o laser. As bolhinhas podem ser pequenos abscessos causadas por uma bactéria de nome Estafilococos Aureos e geralmente respondem bem ao tratamento com antibioticos.


Dr. Paulo Branco.
http://www.medicinaintegrada.med.br/

19- > Dr. tenho uma pergunta e gostaria que ela não fosse postada no

> site. Quando a pessoa prática sexo anal o ânus se dilata com o> entrar do pênis.
Provavelmente o ânus dilata. Mas ele volta ao
> normal depois como era antes? Na parte externa, nas nádegas ele se
> fecha denovo? Ou é necessário alguma cirurgia para correção?

 Obrigado pelo seu e-mail. A relação anal não causa nenhuma deformidade na estética anal desde que feito dentro da normalidade, com boa lubrificação e com relaxamento dos músculos anais feito de forma correta. Os traumatismos anais decorrentes da penetração quase sempre são causados por ativo apressadinho.
Dr. Paulo Branco.
http://www.medicinaintegrada.med.br/

20- dr.paulo meu nome e rafael tenho 25 anos -sou do RJ- estou

> com hpv na parte interna do anus e ja fiz 2 aplicacoes de tca 80% e
> nao sairam. o tratamento a laser pode ser aplicado? o Sr tem convenio
> com a unimed? o que acho + estranho e nao tenho nada no penis e sou
> hetero nunca tive relacao homo e nem dividi nenhuma mulher. aguardo
> uma reposta abracos

Obrigado pelo seu e-mail. Não indico pomada para o tratamento de hpv.O laser dá um resultado imediato.

Dr. Paulo branco.
http://www.medicinaintegrada.med.br/

Estenose ou estreitamento anal:Artigo escrito pelo Dr. Paulo Branco

Uma investigação diagnostica através de exames ou um simples toque de um proctologista experiente poderá confirmar o local do estreitamento anal e a participação do músculo esfíncter anal na genese desta delicada patologia.
Dr. Paulo Branco.

Estenose Anal:
Também denominada de estreitamento anal, é o termo aplicado a uma abertura anal anormalmente apertada e sem elasticidade. O tecido macio é substituído em algumas partes por um tecido endurecido ou fibroso. Além do aspecto da pele, há habitualmente uma dimensão estenotica e concomitante da musculatura esfincteriana que contribui de forma significativa para a ausência da elasticidade anal suficiente para a passagem do bolo fecal, levando o paciente a recorrer a quantidades e variedades cada vez maiores de laxantes.

Causas:
Cirurgias proctologicas: Quando o cirurgião retira grandes quantidades de tecidos, como na retirada das hemorróidas de quarto grau a estenose passará a ter uma incidência maior.

- Doença inflamatória: Mais freqüente na doença de Crohn

- Doenças especificas: Tuberculose, actinomico e linfogranuloma venéreo

- Neoplasias: Carcinoma epidermoide, doenças de Paget e Bowen

- Actínica: Pós-irradiação


Sintomas:
A magnitude dos sintomas devido à estenose anal em geral não corresponde ao achados anatômicos. É impressionante como alguns pacientes conseguem levar um estilo de vida relativamente confortável com evacuações razoáveis apesar de uma abertura anal extremamente estreita e rígida que quase não permite a passagem de um dedo indicador.

Queixas freqüentes:

- Constipação

- Diminuição do calibre das fezes

- Dificuldade para evacuar

- Tenesmo ou sensação de peso perineal

- Dor persistente: Ocorre que em muitos pacientes forma-se uma fissura pela não cicatrização da ferida cirúrgica e as fezes forçam a região operada determinando o aparecimento da ferida ou fissura chamada de RESIDUAL.

- Sangramento: Geralmente é decorrente da fissura residual acima descrita.


Diagnostico:
O exame local poderá mostrar um canal anal liso, cônico e estreitado. O toque poderá ser dolorido se houver a fissura. No idoso, por causa do abuso de laxativos (especialmente óleo mineral), um estreitamento involucional resulta em um canal anal delicado, fino e liso que quase não permite a introdução de um dedo indicador. Pode ser evidente um tecido endurecido (fibrose) induzida por uma cirurgia anorretal prévia e, ocasionalmente, a deformidade anal severa. O achado físico isolado mais impressionante é a incapacidade de realizar o toque para a realização do exame digital. Na época em que o paciente procura um aconselhamento de um PROCTOLOGISTA, a correção cirúrgica se faz necessária.


Prevenção:
Como já foi assinalado, ao se evitar a fibrose excessiva com a realização de uma cirurgia anorretal criteriosa, consegue-se reduzir bastante a incidência de estenose anal. Deve ser adotada uma manipulação delicada do tecido, evitando-se o estiramento excessivo, utilizando-se material de sutura adequado e delicado, e com excisão tecidual mínima que irá deixar áreas muito pequenas na região perianal. O tamponamento das feridas anais só deverá ser feita quando absolutamente necessária.


Tratamento:
Os pacientes submetidos à correção cirúrgica para a estenose anal são alguns dos pacientes mais gratos na prática da medicina. Vários procedimentos corretivos formam descritos na literatura medica.

- Dilatação anal:

As dilatações feitas com dilatadores plásticos ou metálicos apesar de ser quase banida como método de tratamento dos estreitamentos, eu tenho usado nas estenoses leves com bom resultado. Nas estenoses mais severas a dilatação não deverá ser realizada, pois o medico não consegue mensurar o esgarçamento que poderá realizar sobre os músculos anais o que poderá gerar hematomas e mesmo a incontinência. O procedimento ideal deve ser simples, com complicação no pós-operatório mínima e realizada a nível ambulatorial. Uso velas metalicas de calibre progressivo. A dilatação deverá ser delicada, com boa lubrificação e a anestesia local facilita e torna o procedimento mais tranquilo.


Cirurgia:
Várias técnicas cirúrgicas foram propostas com retalhos de tecido associada à secção do músculo anal. Eu tenho feito a retirada do tecido endurecido ou fibrosado, seccionado o músculo esfíncter interno para correção da estenose, descolado a mucosa retal que será suturada a pele perianal. É um procedimento simples com bom resultado.

Resultados do tratamento cirúrgico:

Bom resultado: 82%

Regulares: 11,2%

Precário: 5,9%

Fístula anal: Artigo escrito pelo Dr. Paulo Branco.

Dr. Paulo Branco.
As fístulas anais representam uma das afecções mais frequentemente tratadas na minha clinica. É uma afecção que deverá ser diagnosticada e tratada por especialista. Tenho visto muitos pacientes sem diagnostico ou com diagnostico errado como furúnculo por exemplo. Sempre em palestras eu falo que o dianostico das fístulas deverá a principio ser feito de forma simples somente pela palpação do medico proctologista e os exames mais sofisticados como a ressonância pelvica deverão ser indicados na dúvida diagnostica ou na recidiva da fístula.


Fístula Anal
As fístulas e os abscessos perianais fazem parte dos processos supurativos ou infecciosos dos tecidos que formam o canal anorretal. Os abscessos e fistulas perianal fazem parte de um conjunto de sinais e sintomas que têm como base a origem na mucosa do canal anorretal, particularmente na transição entre o ânus e o reto. Na grande maioria das vezes a supuração ou abscesso é inespecífico e em cerca de 10% dos casos está associado a uma afecção intestinal, podemos dizer então que as fístulas anais resultam de um processo infeccioso em glândulas anais, que desce pelo espaço entre os esfíncteres, formando de inicio um abscesso perianal que poderá drenar espontaneamente ou cirurgicamente dando origem a um trajeto chamado de fístula.

Causa:
Primeiro ocorre uma inflamação da glândula anal que posteriormente se torna um abscesso, este cresce entre os músculos anais na direção da pele perianal ou nádega. Este abscesso poderá ser drenado cirurgicamente ou espontaneamente na nádega através de um orifício. A fistula perianal é formada por dois orifícios, um interno que está localizado no ápice da glândula e através deste que os microorganismos penetram nas mesmas ( glândulas ) dando origem a infecção inicial que posteriormente forma o abscesso que drenará em um orifício externo. A fístula é o conjunto dos orifícios mais o trajeto. Podem ocorrer trajetos secundários, multiplicidade de orifícios e mesmo de secreção.



Sinais e sintomas:
O principal sinal clinico de fístula perianal é a drenagem de material purulento através do orifício perianal, com aumento da dor local. O orifício interno e o trajeto fistuloso poderão ser sentidos pela palpação local do medico como um cordão endurecido ou fibroso que se dirige para o orifício externo. A palpação do trajeto fistuloso poderá levar a drenagem de secreção purulenta por um dos trajetos.



Diagnostico:
Na fase aguda uma tumoração ou abaulamento geralmente avermelhado e com aumento da temperatura da pele poderá ser facilmente identificado pela inspeção local. Essa tumoração piora com o deambular e as evacuações. Poderá ocorrer uma drenagem da coleção purulenta pelo próprio organismo com um alivio da sintomatologia. O elemento diagnostico mais importante da fistula é identificar a comunicação do processo infeccioso com o canal anorretal. Geralmente este trajeto é bem identificado pela palpação local de um cordão fibroso, se isto não ocorrer pedimos uma ressonância magnética ou uma ultra-sonografia endoanal. Como o abscesso e a fístula fazem parte de uma mesma doença, é possível fazer um diagnostico dependendo da fase que a afecção se encontra. O diagnostico diferencial deverá ser feito com as infecções locais como dermatites, foliculites, furúnculos, etc.


Classificação:

1- Quanto ao numero de trajeto:

- Simples: São as fístulas formadas por um trajeto e poderá ser palpada como um cordão fibroso que se dirige da nádega para o interior do canal anal. O orifício externo da fístula geralmente está situado distante da abertura anal, cerca de 2 a 3 cm.

- Complexa: São as fístulas formadas por mais de um trajeto ou orifício e muitas delas poderão comprometer com mais freqüência os músculos que formam a região perianal ou mesmo se localizarem em regiões de difícil acesso para o diagnostico e tratamento.

2- Em relação ao músculo anal:

- Pré-esfincteriana: O trajeto da fístula passa entre o músculo e a mucosa, isto é passa pela frente do músculo.

- Trans-esfincteriana: O trajeto da fístula passa através das fibras musculares.

Obs. O tratamento cirúrgico destas fístulas apresenta uma maior incidência de incontinência anal, porque a retirada completa da fístula exige a retirada do músculo. O cirurgião deverá ter o preparo e habilidade para fazer uma aproximação adequada dos segmentos musculares no momento da cirurgia diminuindo assim os riscos da incontinência.

- Pós-esfincteriana: O trajeto fistuloso passa por trás do músculo.



Tratamento:

Abscessos:

- Abscessos superficiais: Realizo a sua retirada com o respectivo trajeto fistuloso na mesma cirurgia.

- Abscessos profundos: Realizo somente a drenagem, pois aumenta o risco de lesar os músculos responsáveis pela continência anal.

Fístulas:
- As Fístulas que não fecham espontaneamente deveram ser tratadas pela retirada cirúrgica.

Existem várias técnicas de tratamento cirúrgico. A retirada da fístula com o laser, sob anestesia local com alta algumas horas após a cirurgia é a conduta adotada na minha clinica.


Comentário: Dr. Paulo Branco

Ás fistula geralmente são de trajeto curto e o cirurgião se tiver um instrumental adequado, incluindo o laser realizará a cirurgia completa, isto é retirando os orifícios e o trajeto fistuloso. O tempo difícil da cirurgia para a retirada da fístula é a identificação do orifício interno da fístula. Eu desenvolvi um instrumento que identifica com facilidade este orifício, o que torna a cirurgia mais fácil e a possibilidade do cisto voltar menor. As fistulas que passam pelo músculo anal ou trans-esfinteriana requerem um exame intra-operatório minucioso do seu trajeto. Após realizar a anestesia local eu idealizei um guia metálico com disposição em V que externaliza o orifício interno e me dá a posição exata da fístula em relação ao músculo esfíncter interno o que tornou a cirurgia possível de fazer sob anestesia local e a retirada da fístula com os seus orifícios mais fácil. Os casos de fístulas recidivadas por mim reoperados me levaram a conclusão de que uma boa técnica cirúrgica associada ao guia referido e o laser permitiram o sucesso da reoperação.