Estupro e atentado violento ao pudor, qual a diferença?

  Estupro e  atentado violento ao pudor, qual a diferença?

Medico: Dr Paulo Branco

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É importante esta diferenciação em conceitos para a justiça e o julgamento dos atos. Nos crimes de estupro e atentado violento ao pudor, em que a faculdade de livre escolha do parceiro sexual é violada pelo uso de violências ou grave ameaça, o Código Penal Brasileiro vigente 7 determina que além do constrangimento, da conjunção carnal ou do ato libidinoso diverso desta, a violência ou a grave ameaça sejam elementos integrantes de delito. Nesses crimes, os sinais do uso da forca expressos por meio de lesões corporais produzidas pela agressão ou resistência são evidencias valiosas na verificação do uso da violência. No Brasil, diante da inexistência de tais lesões, o julgamento legal da ocorrência de violências encontra-se fundamentado nos casos de sua presunção.

O estrupo é definido no artigo 213 do Código Penal Brasileiro como constranger mulher à conjunção carnal, mediante violência ou grave ameaça, Pena: reclusão, 6 a 10 anos.

O atentado violento ao pudor, pelo artigo 214, como constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a praticar ou permitir que com ele se pratique ato libidinoso diverso da conjunção carnal. Pena: reclusão de 6 a 10 anos. Constranger significa obrigar, coagir alguém a fazer algo contra a vontade.  No primeiro delito, o elemento conjunção carnal ( cópula pênis -vagina) indica que as vitimas são necessariamente, mulheres. No segundo, com atos diversos destes tipo de coito, como o sexo oral, anal, manipulação de genitais e sucções volupticas, o crime pode ser praticado contra ambos os sexos. A grave ameaça consiste na promessa de realizar mal à vitima  ou aos seus familiares. Ainda no Código Penal Brasileiro, o artigo 224, apesar da inexistência de efetiva violência física, presume o crime em situações onde a vítima se apresenta incapaz de defender-se ou evitar a ofensa.

São elas: a idade menor que 14 anos, onde a vítima não possui condições de compreender e avaliar as consequências do ato sexual; a alienação e debilidade mental e a incapacidade para resistir, devendo o agente do crime conhecer essas condições. Ato libidinoso: caricias intimas, masturbação, sexo oral e anal e uso de objetos. Aqui, tanto a vitima como o agressor podem ser do sexo feminino e masculino.

Adendo: Esta informação foi retirada do livro do Dr Celso Marzano. Esta grande obra me foi presentiado pelo autor com dedicatória.  

Dr Paulo Branco.

HIV: Duvidas e perguntas do publico GLBT

HIV- Perguntas, respostas e duvidas.

Medico: Dr Paulo Branco

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1-Atualmente a epidemia da doença esta relacionada mas a comunidade GLBT?

Resposta: De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) as relações heterossexuais são a principal forma de transmissão do HIV do ponto de vista global, embora nos países desenvolvidos a exposição ao HIV por relações homossexuais ainda é a responsável pelo maior numero de casos.  A principal forma de transmissão do HIV se dá hoje através de relações heterossexuais desprotegidas que tem uma relação linear com o numero de parceiros e a frequência de mudanças destes parceiros. A promiscuidade parece ser uma grande aliada na transmissão do HIV independente da preferencia sexual.      

2-Quais as formas mas comuns de transmissão?

Resposta: As principais formas de transmissão são a sexual, sanguínea e perinatal e as ocupacionais por acidente de trabalho em profissionais da área da saúde. A transmissão sexual é considerada a principal forma de transmissão da doença.

3-Qual a forma mas comum de transmissão para os homossexuais e travestis?

Resposta: É a relação sexual anal receptiva sem proteção. Com a identifição do vírus e suas formas de transmissão, ficou claro que a maior incidência inicial neste grupo foi decorrente de uma maior exposição a contaminação através de relações sexuais com múltiplos parceiros e o aparecimentos de novas maneiras e  variações no sexo passivo como se da com os praticantes do fisting.   

Comentário: O tecido que reveste a região anorretal é de uma delicadeza e fragilidade muito grande e se você não tiver o cuidado de manipular com delicadeza e carinho os ferimentos com sangramento iram acontecer, aumentando o risco de contrair o vírus da AIDS. Meta isso na cabeça do ativo.

4- Quais os fatores que influenciam ou aumentam o risco de infecção pelo HIV?

Resposta:

- Profissionais do sexo;

- Homens homossexuais;

- Homens casados;

- Travestis

- Pessoas Promiscuas;

- Numero de relações sexuais receptivas;

- Idade do inicio da relação sexual com homens;

- Uso de enemas para limpeza retal;

- Contatos  com parceiros com HIV;

- Contato desprotegido com o sangue e semem.

- A relação anal de risco ou incerta;

- Relação oral e a ingestão de semem.

5- Para os travestis, gay’s, bissexuais  e idosos qual a forma mas comum de transmissão?

Resposta: Nos indivíduos com mas de 13 anos a principal forma de transmissão, em números absolutos, continua sendo através do contato sexual de homens que fazem sexo com outros homens. Tenho observado também na clinica o aumento considerável de gay idosos com o HIV o que provavelmente se deve de um lado a falta do habito do uso da camisinha quando ativo e passivo e as novas formas de tratamento da disfunção erétil com vasodilatadores. No entanto, observamos um aumento na proporção dos casos em que o uso de drogas endovenosa é o fator identificado como o modo de transmissão da infecção, que mas tem evoluído juntamente com os idosos.

Comentário: Tenho tratado a cada ano um maior numero de pacientes idosos com HPV anal com o laser. Eu queria pedir aos idosos que aproveitem os prazeres da vida sexual possibilitado pelos avanços da medicina, porem que desfrutem praticando sexo responsável e seguro deixando a fragilidade e emoções ficarem para depois de colocar a camisinha quando ativo e controlando o ativo com a mesma responsabilidade. A consulta nos idosos com HIV geralmente exige uma tranquilidade para que haja um dialogo claro e uma explicação para que ele não se exponha a contração de outras doenças oportunistas como HPV, herpes, gonorreia, molusco contagioso, etc. Os gay’s idosos frequentam muito as saunas para realizar as suas fantasias eróticas, encontrar os amigos

pois muitos são sozinhos e buscam companhias nestes lugares. As saunas hoje são bem estruturadas, confortáveis e fornecem as CAMISNHAS para a realização do sexo sem riscos para os ativos e passivos.

6- Qual a real chance de aquisição do HIV após uma relação sexual desprotegida?

Resposta: A estimativa da probabilidade de que um individuo suscetível seja infectado pelo HIV-1 a partir de um único contato sexual com pessoa infectada pelo HIV é importante para compreender a disseminação epidêmica do HIV-1 e ajudar a explicar porque a transmissão parece variar em diferentes regiões do mundo. A descoberta da AIDS se deu como consequência da investigação epidemiológica e as primeiras definições de caso e acompanhamento da emergência da epidemia, ainda antes de se conhecer o agente etiológico, foram feitos através dos dados epidemiológicos e estatísticos. Em trabalho realizado na Tailândia por exemplo, avaliou-se homens expostos a profissionais de sexo com soro prevalência de aproximadamente 85% e obteve-se uma probabilidade de transmissão do HIV por contato sexual, da mulher para o homem, de 0,031. Esta probabilidade foi maior do que a calculada na América do Norte ( Homem para mulher, 0,01). As probabilidades de transmissão, no entanto, variaram de acordo com a presença de DST e de circuncisão. Na américa do Norte a probabilidade chegou a 0,0057 ( oito vezes maior) se o parceiro já apresentava. Estima-se que a probabilidade de contaminação em relação sexual anal receptiva sem proteção entre homens seja de 0,005 a 0,030.

7- O que poderá ser feito para reduzir o risco da transmissão do HIV pela vida sexual?

Resposta: as três estratégias de intervenção empregadas pelos programas nacionais de controle envolvem:

1- O uso de preservativos adequados e seguros;

2- Redução do numero de parceiros sexuais;

3- Controle das outras DST.

Comentário: O preservativo masculino é a única barreira comprovadamente efetiva contra o HIV e o uso correto e consistente deste método poderá reduzir substancialmente o risco de transmissão do HIV e outras DST.

O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeiçoamento na técnica de utilização, reduzindo a frequência de ruptura e escape e, consequentemente, aumentando sua eficácia.

8- Poderá contrair o HIV mesmo usando camisinha?

Resposta: Usuários apontam como fatores de risco para a ruptura ou escape com contaminação:

- Lubrificação insuficiente;

- Lubrificantes oleosos;

- Presença de ar e/ou ausência de espaço para recolher o esperma na extremidade do preservativo;

- Tamanho menor que o pênis;

- Preservativo que venceu o tempo de validade;

- Sexo anal realizado de forma inadequada sem as suas regras do tempo de relaxamento associada a um  ativo apressadinho;

- Coito excessivamente vigoroso;

- Lubrificante em excesso adicionado no interior ou exterior do preservativo;

- Perda de ereção durante o ato sexual;

- Contração da musculatura anal durante a retirada da camizinha sem que se segure firmemente o preservativo na sua base. Muitos pacientes me enviam e-mail, descrevendo que o preservativo ficou dentro do reto.

- O uso de dois preservativos poderá aumentar o risco de ruptura em função da fricção entre eles e alguns usuários relatam empregar lubrificante adicional entre os dois preservativos para evitar ou diminuir o atrito entre eles.

- As geleias espermicidas usadas juntamente com os preservativos são capaz de inativar o HIV, porem mas estudos médicos precisaram ser feitos para se indicar de forma mas rotineira.

9- Quantos tipos de HIV existem?

Resposta: Existem dois tipos de HIV, denominados de HIV-1 e HIV-2.

HIV1: É responsável pela maioria dos casos de AIDS, sendo apenas alguns casos isolados atribuídos ao HIV2.

10- O que é o CD4+ e qual a relação do CD4 com o quadro clinico?

Resposta: O vírus entra na corrente sanguínea e pousa, adere ou conecta-se como em um aeroporto imediatamente em uma proteína do anticorpo. Esse anticorpo é chamado de linfócito T que é  muito conhecido entre os pacientes com AIDS que é o CD4+, que será atacado pelo vírus da AIDS. Uma vez firmemente aderido ao CD4+, injeta neste o seu RNA que será convertido por uma enzima em DNA e passará a ter o controle desta célula, é como se assumisse o controle, um novo piloto na aeronave. Assim, o DNA viral passa a comandar a máquina reprodutiva da célula hospedeira, enviando ordens para que se produzam mais copias do DNA do vírus. Para se ter uma idéia são produzidos 10 bilhões de cópias em um só dia. Os medicamentos destinados ao tratamento da doença atuam exatamente bloqueando a reprodução dos vírus nesta etapa. A maioria dos vírus ficam escondidos dentro do CD4+ e dos gânglios. A contagem de células CD4+ no sangue periférico tem um valor ou implicação prognostica na evolução da infecção pelo HIV pois é a marca registrada de déficit imunológico ou da resistência quando associado a certos sintomas clínicos. O sistema imunológico luta ao produzir anticorpos que combatem o HIV, mas não podem acabar com a contaminação. A maioria dos testes de HIV faz a contagem desses anticorpos.

Um teste  ELISA positivo indicará a contaminação. Entre três semanas e seis meses surgem os anticorpos, e a taxa do vírus no sangue diminui. A doença entra na fase de latência, em que a maioria dos homens se sentem bem, mas seus anticorpos CD4+ estão gradualmente sendo destruídos. Depois de aproximadamente 10 anos sem tratamento, a contagem de CD4+ cai para 200. Com a crescente supressão do sistema imunológico, o HIV se multiplica e a carga viral ou numero de vírus aumenta. É nesse momento que a AIDS se desenvolve. Não é fácil contrair o HIV. O vírus se espalha por meio do sangue ou fluidos corpóreos, esperma e possivelmente saliva. A maioria dos  gays, travestis e principalmente os heterossexuais são infectados pelo sexo desprotegido ou inseguro ou pela injeção de drogas nas veias com agulhas compartilhadas. Você pode esta pensando que nunca usou drogas, mas os anabolizantes esteroides? Já usou agulhas de amigos para injeta-los? O vírus não fará distinção entre uma carona da cocaína, da heroína ou dos esteroides.

- CD4+ > 500cél/mm3: Baixo risco de infecção.

- CD4 entre 200 e 500cél/mm3: Surgem sinais e sintomas de infecção. Risco moderado de desenvolvimento de doenças oportunistas, como o herpes simples, herpes zoster, pneumonia bacteriana e candidíase.

- CD4+ entre 50 e 200cél/mm3: Alta incidência de doenças oportunistas como as pneumonias, candidíase e vírus como o citomegalovírus.

- CD4+ < 50: Grave comprometimento da resposta a infecção. Alto risco de surgimento de doenças oportunistas.

11- O que é a carga viral e qual a sua relação com o desenvolvimento da doença?  

Resposta: Carga viral é a quantificação de células infectadas pelo HIV por mililitros de plasma. A carga viral está correlacionada com a evolução da doença, sendo que já foi demonstrado, por exemplo, que pacientes com uma alta carga viral apresentaram rápida progressão da doença, ao passo que indivíduos com níveis menores apresentaram uma progressão mas lenta para a AIDS. Na verdade, ela nada mais é do que a expressão do grau de viremia ( Numero de vírus ) presente em um paciente.

12- Quanto tempo após uma exposição pode-se afirmar com certeza que o individuo não se contaminou?

Resposta: A recomendação ;e de um acompanhamento sorológico de seis semanas, doze semanas e seis meses após a exposição, sem deixar de realizar a sorologia no tempo zero após o acidente.

13- O sexo oral é seguro?

Resposta: O sexo oral é considerado de risco moderado se praticado sem proteção e de baixo risco com a proteção de preservativos de látex não-lubrificados.

Comentário: Embora alguns pesquisadores tenham registrado casos isolados de transmissão do HIV por meio por meio do sexo oral, o risco é mínimo o que se deve principalmente a baixa concentração ou numero de vírus na saliva. Use a camisinha, sempre.

14- Poderá ser transmitido pelo beijo, aperto de mao ou abraço?

Resposta: Não. Embora o vírus tenha sido isolado de vários fluidos corporais como saliva, urina, lágrimas, somente o contato com o sangue, sêmen, secreções genitais e leite materno têm sido implicados como fonte de infecção.

15- É necessário o uso de preservativos entre dois parceiros soropositivos?

Resposta: Todo paciente desenvolve após infecção com o vírus HIV uma resposta imunológica com a produção de anticorpos. Com o tempo há uma diminuição nessa resposta e os anticorpos neutralizantes não são protetores, por isso o uso de preservativos é indicado na relação entre dois parceiros soropositivos. Existem também, vários fatores que poderão tornar os parceiros mas vulneráveis a infectividade, como:

- Imunossupressão: Traduzida por níveis baixos de CD4+.

- Tratamento: Com  anti-retroviral.

- DST: Poderão aumentar a transmissão sexual do HIV.

- Sexo: Praticas sexuais traumáticas que resultam em rompimentos e ferimentos que permitiram o contato com sangue aumentando a transmissibilidade do HIV.

16- Há uma orientação para restringir a pratica de esportes nos homossexuais?

Resposta: sabe-se, por outros estudos que o risco de transmissão em acidentes percutâneos entre atletas é extremamente baixo e depende de vários fatores como a ocorrência de sangramento ou lesão de pele de um atleta infectado ou exposição de membrana mucosa como porta de entrada. Estas condições só ocorrem em limitada taxa de atividades esportivas. Todos devem estar cientes para evitar ao máximo a ocorrência de ferimentos, acidentes com materiais cortantes, exposição de pele e mucosa a sangue e secreções.

17- O que é soroconversão?

Resposta: É  positivação da sorologia para HIV. A soroconversao é acompanhada de uma queda expressiva na quantidade de vírus no plasma ( carga viral), seguida pela recuperação parcial dos linfócitos TCD4+ no sangue periférico. Esta recuperação é devida tanto à resposta imune celular quanto humoral. Nesta fase observa-se o seqüestro das partículas virais e das células infectadas ( CD4+ ) pelos órgãos linfoides responsáveis por nossa imunidade, particularmente os linfonodos.   

18- O que janela imunológica e quanto tempo leva para um exame tornar-se positivo?

Respostas: É o tempo compreendido entre a aquisição da infecção e a soroconversão.  O tempo decorrido para a sorologia anti-HIV tornar-se positiva é de seis a 12 semanas após a aquisição do vírus, com o período médio de aproximadamente 2’1 meses. Em função do exposto, não há dúvida quanto a necessidade de um período de seguimento sorológico, com a repetição do exame a determinados intervalos. Geralmente este período de acompanhamento é de 18 meses após a última exposição considerada de risco. A periodicidade da realização do exame anti-HIV é variável de acordo com o serviço de saúde. Em muitos serviços o seguimento é feito com três, seis, 12 e 18 meses, caso não exista outra exposição de risco.

19- Quais os principais sintomas da doença?

Resposta:  

- No inicio da doença:

Crescimento de gânglios linfático

Febre alta

Diarreia constante

Emagrecimento

Erupções na pele

-     Defesa orgânica comprometida:

Pneumonia

Aparecimento de certos tumores

Neuropatias

Comprometimento da memoria

Comprometimento motor ou dos movimentos

   

20- Aquela gotinha de secreção que sai do pênis nas preliminares poderá ter vírus e contaminar?

Resposta: Pode, mas sempre em secreções. O liquido transparente e viscoso que sai pelo canal do pênis quando o homem está excitado pode ter o vírus HIV. A uretra é uma mucosa e, como tal, está sempre úmida. Na erotização anal, as brincadeiras com o pênis e sua secreção quando excitado podem ser uma forma  de contaminação. Portanto use camizina desde as preliminares, principalmente nas relações impulsionadas pelo aquele tesão de ultima hora ou na pratica do

sexo casual.

21- Qual o tratamento atual, tem cura?

Resposta: A cura da AIDS ainda não foi descoberta. Ainda não existem medicamentos que eliminem o vírus HIV do corpo humano. Atualmente poderá ser controlada com medicamentos que promovem uma qualidade de vida digna e uma maior e melhor sobrevida. O tratamento contra a HIV é um dos que muda mais rapidamente na área da saúde, mas os medicamentos jamais devem ser vistos como uma alternativa ao sexo seguro. Fico assustado ao ver pacientes que não se preocupam em ser soropositivos só porque acham que os medicamentos os manterão saudáveis. Há cerca de um ano os médicos aconselhavam o início do tratamento apenas quando as células caíssem abaixo de 200. Novas pesquisas, porém, aconselham o tratamento tão logo sua carga viral chegue ao número de 5.000 a 10.000 cópias por milímetro ou assim que sua contagem de CD4+ caia abaixo de 500. Alguns médicos, ainda, são a favor de iniciar o tratamento tão logo se saiba, que se está com o vírus. Independente de outros indicadores. Vários medicamentos estão sendo usados para o tratamento. O medicamento mas usado é o AZT que atua impedindo a reprodução do vírus na fase inicial da doença.

Comentário: Esse medicamentos poderão causar danos no Fígado, rins e no seu sistema imunológico.

21- Vacina, existe?

Resposta: Os médicos estão tentando desenvolver uma vacina, porem a principal dificuldade é a grande capacidade mutante do vírus.

22- Quais condições facilitam a infecção pelo HIV?

Resposta: Cortes abertos nos dedos, na sua boca ou no ânus tornaram a contaminação mas frequente. As DSTs concomitantes, incluindo o herpes e a gonorreia, facilitam a contaminação pelo vírus, provavelmente por criarem pequenos ferimentos por onde o vírus ganhará acesso à corrente sanguínea.

23- Qual o testo que detecta a AIDS?

Resposta: O teste ELISA verifica os anticorpos virais no sangue e é o principal dos testes para detecção do HIV. Embora muito preciso, há alguns resultados erroneamente positivos entre pacientes com doenças crônicas como hepatites e lúpus. Por isso, todo teste deverá ser repetido com a mesma amostra de sangue e realizar outros mais específicos, como o Western Blot. Se este também for positivo, então você tem AIDS. Nos EUA o padrão será a confirmação dos Anticorpos do HIV por um segundo teste para proteger aqueles poucos pacientes que tem um teste ELISA positivo e um Western Blot negativo.

24- Profilaxia: Como fazer?

Resposta: A relativamente nova estratégia de tratamento contra o HIV por profilaxia diz respeito a ingestão de medicamentos em uma das seguintes situações: Logo após o sexo desprotegido com um parceiro suspeito, ou imediatamente após descobrir que você é soropositivo. Não há ainda qualquer prova médica de que a contaminação possa ser evitada depois do tratamento profilático em nenhum desses casos. Deve-se começar nas 24  horas seguintes à exposição ao vírus. Caso você continue com os testes negativos, a maioria dos médicos irá aconselhar a interrupção da medicação e a repetição do teste regularmente para verificar se você não se tornou soropositivo. A terapia profilática não deve ser vista como uma alternativa ao sexo seguro.

28- Como o senhor acompanha os pacientes HIV positivos com verrugas?

Resposta: O HPV ou verrugas é a doença que eu mas trato nos pacientes com AIDS. Eu retiro as verrugas com o laser na pele perianal, canal anal e reto com o auxilio da endoscopia. O acompanhamento eu faço na clinica através da colposcopia anal que detecta os vírus dentro da pele e deveram ser tratados antes que se transformem em verrugas. Tenho associado para alguns casos a vacina e medicamentos  para aumentar a resistência local ao vírus.

27- Muitos pacientes com AIDS tem infecção anal com a formação de abscessos e fistulas, como o senhor trata?

Resposta: A fistula anal seguramente é a doença protologica que eu mas trato com o laser nos pacientes HIV positivos. No meu protocolo os pacientes tomam antibióticos específicos e a retirada da fístula eu faço sob anestesia local e as vezes sedação. Em relação ao HIV é muito importante saber o momento certo para realizar a cirurgia anal.

29- As hemorroidas poderão ser causadas pelo sexo anal passivo?

Resposta: Essa pergunta me fazem com grande frequência. O sexo anal não causa hemorroida. Se você tem hemorroida evite ter a relação se estiver sentindo dor, sangramento ou ardência que são sintomas indicadores que a hemorroida poderá está inflamada ou acompanhada de uma inflamação do canal anal conhecida como proctite. Se você praticar o passivo apresentará uma piora desses sintomas e interpretará que o sexo anal determinou o aparecimento das hemorroidas.

Comentário: A sua conscientização de não ter a relação passiva na crise hemorroidária é de grande importância para a prevenção da contaminação do seu parceiro, porque na crise acontece o sangramento que poderá visível ou não.

30- E a fissura anal, qual a orientação porque tem pacientes que realizam o sexo anal passivo mesmo com a fissura anal e não referem dor , como o doutor explica?

Resposta: Muitos pacientes chegam ao meu consultório com a fissura anal aguda ou crônica referindo que tem uma vida geralmente sem dor. Esses pacientes geralmente interrompem a sua vida sexual e duplicam a quantidade de água e fibras ingeridas para formar fezes macias que não machucam ou agravam a fissura anal existente e assim prosseguem a sua vida sexual praticando somente o ativo. O que acontece é que um dia ele ou o seu parceiro querem realizar o passivo e a situação se complica porque a dieta rica em fibras produz fezes macias que não traumatizam a fissura e portanto indolor o que não acontecerá na relação passiva. Os pacientes vem a minha clinica e eu realizo o tratamento cirúrgico com o laser e os mesmos voltam a ter relações normais sem dor. É importante que os pacientes voltem a ter relação somente após a cicatrização total da cirurgia.

31- Qual o resumo que o senhor faria sobre a AIDS ?

Resposta:

- Faça o teste

- Sempre que colher sangue ou que assinar uma autorização medica, pergunte para que serão utilizados;

- Não esconda sua condição de soropositivo de qualquer funcionário de saúde nem do seu parceiro sexual quando a intensão for algo mais do que um ato de masturbação. Esteja consciente sobre quem mais deve saber;

- Assim que souber que tem o HIV Consulte-se com um especialista sobre as formas de tratamento;

- Tome os medicamentos religiosamente;

- Remédios contra o HIV não são uma alternativa à prevenção da contaminação;

- Mantenha-se informado. 

Cirurgias proctolologicas: Como evitar as complicações.

Causas do insucesso das cirurgias proctologicas e como evitá-las:

 Proctologista: Dr Paulo Branco

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1- Hemorroida:
Causa de insucesso da  ligadura elástica:
A ligadura elástica é um procedimento indicado para o tratamento das hemorroidas iniciais responsáveis pelo sangramento anal. O anel elástico deverá ser colocado acima de uma linha chamada denteada, porque acima desta linha a inervação é autônoma e o paciente não terá dor, se a borrachinha for colocada abaixo desta linha, a inervação é sensitiva e o paciente irá referir uma dor insuportável e deverá ser retirada imediatamente.

Causas de insucesso nos procedimentos cirúrgicos:
A cirurgia para tratamento das hemorroidas geralmente são indicadas para hemorroidas classificadas como de 3º ou 4º grau. Essas hemorroidas são formadas por dois componentes, um interno constituído de mucosa retal e outro externo formado por pele perianal que é aquela bolhinha referida pelos pacientes, esses dois componentes a medicina chama de prolapso ou saída dos componentes referidos para fora da abertura anal. O sangramento e o estreitamento ou estenose anal representam as causas mais freqüentes de insucesso tardio da cirurgia para tratamento das hemorroidas.

- Fissura Residual:
É uma pequena ferida, que poderá ser única ou múltipla, presente nos pacientes que realizaram cirurgia para o tratamento de hemorroidas geralmente de 3° ou 4º graus. Os pacientes tratados na minha clinica, a maioria referiam que tinham sido operados a mais de um mês e que a ferida não cicatrizava. Essas fissuras resultam da não cicatrização completa das feridas cirúrgicas resultante da retirada das hemorroidas e poderão se mantiver por longos períodos de tempo devido a um estreitamento anal cicatricial ou um espasmo ou hipertonia do músculo esfíncter anal. Esses dois fatores fazem com que as fezes encontrem dificuldade em passar por uma abertura anal  que deveria ser elástica e pérvia e se encontra fixa, inelástica e endurecida. As pomadas colaboram por ter ação antiinflamatória, analgésica, cicatrizante e substâncias que atuam diminuindo a pressão do músculo esfíncter anal, porém não tratam o estreitamento se este for formado por um tecido cicatricial endurecido. O espasmo muscular poderá ser conseqüente a irritação do esfíncter pela ferida, porque geralmente o músculo está abaixo da ferida, ou porque o músculo já apresentava a pressão elevada associada à hemorroida antes da cirurgia. Na minha experiência para que essas fissuras cicatrizem o estreitamento anal e a hipertonia muscular deveram ser corrigidos.

-Sangramento maciço:
As hemorroidas são vasos dilatados que geralmente estão presentes em toda a circunferência anal e o cirurgião tem de realizar uma hemostasia cuidadosa e minuciosa para que não ocorra um sangramento importante no pós-operatório imediato que necessite de uma reintervenção para ligadura do vaso responsável pelo sangramento. As manobras instrumentais e manual do cirurgião e auxiliares deverão ser delicadas durante o procedimento, pois é uma região muito delicada e que em muitos casos além dos vasos dilatados há uma inflamação local chamada de proctite. A taxa de 2% de sangramento importante é  referido pela literatura médica. Se durante a cirurgia eu encontrar um vaso importante que naquele momento causou um sangramento importante eu realizo a sua ligadura com um fio resistente e adequado e se eu achar que não foi suficiente eu realizo uma segunda ligadura. Um cirurgião responsável nunca se arrependerá de realizar uma segunda ligadura, mas poderá se arrepender profundamente de ter dado.

- Estreitamento ou estenose anal:
São termos usados pela medicina e que traduzem uma abertura anal apertada ou inelástica e que representam um insucesso do tratamento cirúrgico das hemorroidas. Além do aspecto cutâneo (pele), há habitualmente uma dimensão estenótica e concomitante da musculatura esfincteriana que contribui para a ausência da elasticidade necessária para que haja abertura anal suficiente para a passagem de uma massa fecal normalmente formada, fazendo com que os pacientes recorram a quantidades e variedades cada vez maiores de laxativos. O estreitamento ou estenose anal
ocorre quando se retira uma grande quantidade de tecido durante a retirada das hemorroidas. No tratamento cirúrgico das hemorroidas maiores o cirurgião deverá ser rigoroso nos princípios que regem a boa técnica cirúrgica. Experiência, manuseio delicado (manual e instrumental) juntamente com a associação de diferentes técnicas cirúrgicas corroboraram para evitar o estreitamento anal na minha experiência. Como alguns médicos me enviam e-mail com perguntas sobre este tema eu queria lembrar que o cirurgião sempre deverá deixar as pontes de tecidos normais entre as zonas de retirada das hemorroidas, porque é a partir deste tecido que haverá a cicatrização sem estreitamento.

2-Fístula anal:

Causas do insucesso:

- Retirada incompleta da fístula anal:
A retirada parcial das fístulas foi à principal causa de recidiva nos casos que eu reoperei na minha clínica, indicados para serem operados com o laser. O paciente geralmente apresentará toda a sintomatologia de dor e perda de secreção pelo ânus. Essa complicação geralmente decorre da retirada incompleta da fístula. As fistulas são formadas por um trajeto e dois orifícios, um orifício na nádega e outro interno, este muitas vezes tem uma relação muito próxima  ou mesmo chega a passar através do músculo anal responsável pela continência e o cirurgião com pouca experiência não retira esta parte da fístula pelo receio de lezar o esfíncter o que determinará incontinência anal. Uma boa estratégia diagnostica no pré-operatório guarda uma relação direta com o sucesso da cirurgia para reoperação das fístulas anais.
Comentário: Dr. Paulo Branco.
O cirurgião deverá classificar a fístula em relação aos músculos responsáveis pela continência anal, antes ou durante o procedimento cirúrgico. Antes de retirar o trajeto fistuloso eu cateteriso o mesmo com um guia metálico desenhado por mim para estudar de forma minuciosa as suas relações com os músculos anais e somente após esta conclusão é que eu retiro a fístula com o laser.

- Mais de uma fístula anal:
O medico deverá ter certeza de que existe somente um trajeto fístuloso, pois em alguns casos poderá haver mais de um e a cirurgia poderá ser incompleta. O medico experiente pela inspeção anal poderá na maioria dos casos detectarem o orifício externo e afastar esta possibilidade. Se houver suspeita de mais de um trajeto  a ressonância magnética representa a grande evolução diagnostica.

- Anestesia local poderá tornar a cirurgia difícil:
As fístulas simples poderão ser retiradas com anestesia local e/ou sedação, principalmente nos pacientes ansiosos que no momento do procedimento poderam contrair os músculos e tornar difícil a retirada do orifício interno da fístula o que determinará o seu insucesso. As fístulas complexas eu quase sempre faço a cirurgia com bloqueio ou Raquianestesia. Do ponto de vista prático e considerando a experiência do proctologista eu acho que todos os pacientes submetidos à cirurgia para a retirada da fístula deveram ser no mínimo sedados porque estes pacientes ao contraírem os músculos perineias tornam praticamente impossível a retirada do orifício interno das fístulas e a cirurgia é extremamente desconfortável para os médicos e pacientes. As fístulas simples e de curto trajeto eu tenho retirado com o laser e sob anestesia local sem sedação.

- Tentativa de retirada da fístula na fase aguda ou de formação do abscesso:
Na fase aguda há formação de uma coleção de secreção geralmente purulenta que determina um processo inflamatório contiguo aos músculos esfincterianos e o verdadeiro trajeto da fístula se formará somente após a drenagem desta coleção. A tentativa de retirada da infecção neste momento é desaconselhável, pois poderá haver lesão dos esfíncteres e será incompleta em relação a fístula. Nesta fase a drenagem com colocação de dreno é a melhor conduta.

3- Fissura anal:
- Manutenção da pressão do músculo esfíncter anal:
Eu costumo falar aos meus pacientes que a cirurgia para tratamento da fissura anal deverá ser a mais fisiológica possível e o medico deverá saber que a causa da fissura é a pressão elevada do músculo esfíncter interno do ânus e a pressão DESTE músculo deverá ser diminuida porque existem outros músculos próximo a este.

- Manutenção da Fissura Crônica:
A fissura crônica é formada por um tecido endurecido, fibrosado que deverá ser retirado durante a cirurgia, este tecido não cicatrizará se for somente cauterizado, mesmo baixando a pressão do esfíncter.


4- Cisto Pilonidal:
 A principal causa do insucesso da cirurgia para retirada deste cisto é a sua retirada incompleta. Eu procuro realizar um estudo detalhado sobre a constituição do cisto, seus trajetos e grau de infecção para fazer um planejamento cirúrgico o mais completo possível. A maioria destes cistos por mim operados tinham um único trajeto, porém uma minoria apresentava dois ou mais trajetos acessórios, responsáveis pela reciva da afecção. Nos últimos anos acrescentei no meu protocolo de tratamento a antibioticoterapia e a depilação a laser da pele na volta do cisto, criando uma área de segurança porque muitas vezes o cirurgião atua em área com pelos o que poderá determinar a permanência destes pelos dentro da cicatriz cirúrgica com recidiva do cisto e insucesso da operação.

5- HPV ou Condiloma:

-Anal:
A orientação do uso de pomadas sobre as verrugas parece uma conduta mais fácil, menos agressiva e de resultado mais imediato. Essa abordagem é um incentivo para que os mais imediatistas não façam uma investigação das lesões verrugosas dentro do reto, tanto as visíveis somente pela inspeção como as detectadas por técnicas de coloração recentemente por nós adotadas para a detecção do vírus. A impossibilidade de tratamento com pomadas das verrugas dentro do reto representou
 no meu consultório a principal causa de insucesso no tratamento do HPV.

- Peniano:
O insucesso no tratamento da verruga peniana parece maior nos pacientes que têm um excesso de pele
ou mesmo fimose que criam um meio adequado para a multiplicação viral e recidiva em retorno da afecção. Eu sempre realizo a retirada da pele com o HPV.

Comentário: Dr. Paulo Branco.
O insucesso do uso das pomadas tanto na pele como na mucosa retal muitas vezes têm conseqüências orgânica, estética e psicológica para os praticantes do sexo passivo e que deveram ser considerados e refletidos pelos profissionais que indicam esta forma de tratamento. Eu como atendo e trato o público GLBT já vivenciei esta situação algumas vezes. O papel do medico é fundamental em todos os aspectos
e deverá transmitir ao paciente confiabilidade, segurança e certeza de que será possível obter um bom resultado do tratamento e retomar a sua vida normal.