Causas do insucesso das cirurgias proctologicas e como evitá-las: Dr. Paulo Branco

1- Hemorroida:
Causa de insucesso da  ligadura elástica:
A ligadura elástica é um procedimento indicado para o tratamento das hemorroidas iniciais responsáveis pelo sangramento anal. O anel elástico deverá ser colocado acima de uma linha chamada denteada, porque acima desta linha a inervação é autonoma e o paciente não terá dor, se a borrachinha for colocada abaixo desta linha, a inervação é sensitiva e o paciente irá referir uma dor insuportável e deverá ser retirada imediatamente.

Causas de insucesso nos procedimentos cirúrgicos:
A cirurgia para tratamento das hemorroidas geralmente são indicadas para hemorroidas classificadas como de 3º ou 4º grau. Essas hemorroidas são formadas por dois componentes, um interno constituido de mucosa retal e outro externo formado por pele perianal que é aquela bolhinha referida pelos pacientes, esses dois componentes a medicina chama de prolapso ou saída dos componentes referidos para fora da abertura anal. O sangramento e o estreitamento ou estenose anal representam as causas mais frequentes de insucesso tardio da cirurgia para tratamento das hemorroidas.

- Fissura Residual:
É uma pequena ferida, que poderá ser única ou multipla, presente nos pacientes que realizaram cirurgia para o tratamento de hemorroidas geralmente de 3° ou 4º graus. Os pacientes tratados na minha clinica, a maioria referiam que tinham sido operados a mais de um mês e que a ferida não cicatrizava. Essas fissuras  resultam da não cicatrização completa das feridas cirúrgicas resultantes da retirada das hemorroidas e poderam se manter por longos periodos de tempo devido a um estreitamento anal cicatricial ou um espasmo ou hipertonia do músculo esfínter anal. Esses dois fatores fazem com que as fezes encontrem dificuldade em passar por uma abertura anal  que deveria ser elastica e pervia e se encontra fixa, inelastica e endurecida. As pomadas colaboram por ter ação anti-inflamatória, analgésica, cicatrizante e substâncias que atuam diminuindo a pressão do músculo esfinter anal, porém não tratam o estreitamento se este for formado por um tecido cicatricial endurecido. O espasmo muscular poderá ser consequente a irritação do esfincter pela ferida, porque geralmente o músculo está abaixo da ferida, ou porque o músculo já apresentava a pressão elevada associada a hemorroida antes da cirurgia. Na minha experiência para que essas fissuras cicatrizem o estreitamento anal e a hipertonia muscular deveram ser corrigidos.

-Sangramento maciço:
As hemorroidas são vasos dilatados que geralmente estão presentes em toda a circunferência anal e o cirurgião têm de realizar uma hemostasia cuidadosa e minuciosa para que não ocorra um sangramento importante no pós-operatório imediato que necessite de uma reintervenção para ligadura do vaso responsável pelo sangramento. As manobras intrumentais e manual do cirurgião e auxiliares deverá ser delicada durante o procedimento, pois é uma região muito delicada e que em muitos casos além dos vasos dilatados há uma inflamação local chamada de proctite. A taxa de 2% de sangramento importante é  referido pela literatura médica. Se durante a cirurgia eu encontrar um vaso importante que naquele momento causou um sangramento importante eu realizo a sua ligadura com um fio resistênte e adequado e se eu achar que não foi suficiente eu realizo uma segunda ligadura. Um cirurgião responsável nunca se arrependerá de realizar uma segunda ligadura, mas poderá se arrepender profundamente de ter dado.

- Estreitamento ou estenose anal:
São termos usados pela medicina e que traduzem uma abertura anal apertada ou inelástica e que representam um insucesso do tratamento cirúrgico das hemorroidas. Além do aspecto cutâneo ( pele ), há habitualmente uma dimenção estenótica e concomitante da musculatura esfincteriana que contribui para a ausência da elasticidade necessária para que haja abertura anal suficiente para a passagem de uma massa fecal normalmente formada, fazendo com que os pacientes recorram a quantidades e variedades cada vez maiores de laxativos. O estreitameno ou estenose anal
ocorre quando se retira uma grande quantidade de tecido durante a retirada das hemorroidas. No tratamento cirúrgico das hemorroidas maiores o cirurgião deverá ser rigoroso nos principios que régem a boa técnica cirurgica. Experiência, manuseio delicado (manual e instrumental) juntamente com a associação de diferentes técnicas cirúrgicas corroboraram para evitar o estreitamento anal na minha experiência. Como alguns medicos me enviam e-mail com perguntas sobre este tema eu queria lembrar que o cirurgião sempre deverá deixar as pontes de tecidos normais entre as zonas de retirada das hemorroidas, porque é a partir deste tecido que haverá a cicatrização sem estreitamento.

2-Fístula anal:
Causas do insucesso:
- Retirada imcompleta da fístula anal:
A retirada parcial das fístulas foi a principal causa de recidiva nos casos que eu reoperei na minha clínica, indicados para serem operados com o laser. O paciente geralmente apresentará toda a sintomatologia de dor e perda de secreção pelo ânus. Essa complicação geralmente decorre da retirada imcompleta da fístula. As fistulas são formadas por um trajeto e dois orifícios, um orificio na nádega e outro interno, este muitas vezes tem uma relação muito próxima  ou mesmo chega a passar através do músculo anal responsável pela continência e o cirurgião com pouca experiência não retira esta parte da fístula pelo receio de lezar o esfíncter o que determinará incontinência anal. Uma boa estratégia diagnostica no pre´-operatório  guarda uma relação direta com o sucesso da cirurgia para reoperação das fístulas anais.
Comentário: Dr. Paulo Branco.
O cirurgião deverá classificar a fístula em relação aos múscuos responsaveis pela continência anal, antes ou durante o procedimento cirúrgico. Antes de retirar o trajeto fistuloso eu cateteriso o mesmo com um guia metálico desenhado por mim para estudar de forma minuciosa as suas realações com os músculos anais e somente após esta conclusão é que eu retiro a fístula com o laser.

- Mais de uma fístula anal:
O medico deverá ter certeza de que existe somente um trajeto fístuloso, pois em alguns casos poderá haver mais de um e a cirurgia poderá ser imcompleta. O medico experiente pela inspecção anal poderá na maioria dos casos detectar o orifício externo e afastar esta possibilidade. Se houver suspeita de mais de um trajeto  a ressonância magnetica representa a grande evolução diagnostica.

- Anestesia local, poderá tornar a cirurgia dificil:
As fístulas simples poderam ser retiradas com anestesia local e/ou sedação, principalmente nos pacientes ansiosos que no momento do procedimento poderam contrair os músculos e tornar dificil a retirada do orificio interno da fístula o que determinará o seu insucesso. As fístulas complexas eu quase sempre faço a cirurgia com bloqueio ou Raquianestesia. Do ponto de vista prático e considerando a experiência do proctologista eu acho que todos os pacientes submetidos a cirurgia para a retirada da fístula deveram ser no mínimo sedados porque estes pacientes ao contraírem os músculos perineias tornam praticamente impossível a retirada do orificio interno das fístulas e a cirurgia é extremamente desconfrtavel para os medicos e pacientes. As fístulas simples e de curto trajeto eu tenho retirado com o laser e sob anestesia local sem sedação.

- Tentativa de retirada da fístula na fase aguda ou de formação do abscesso:
Na fase aguda há formação de uma coleção de secreção geralmente purulenta que determina um processo inflamatório contiguo aos músculos esfincterianos e o verdadeiro trajeto da fístula se formará somente após a drenagem desta coleção. A tentativa de retirada da infecção neste momento é desaconselhavel pois poderá haver lesão dos esfinteres e será imcompleta em relação a fístula. Nesta fase a drenagem com colocação de dreno é a melhor conduta.

3- Fissura anal:
- Manutenção da pressão do músculo esfíncter anal:
Eu costumo falar aos meus pacientes que a cirurgia para tratamento da fissura anal deverá ser a mais fisiológica possível e o medico deverá saber que a causa da fissura é a pressão elevada do músculo esfincter interno do ânus e a pressão DESTE músculo deverá ser diminuida porque existem outros músculos próximo a este.

- Manutenção da Fissura Crônica:
A fissura crônica é formada por um tecido endurecido, fibrosado que deverá ser retirado durante a cirurgia, este tecido não cicatrizará se for somente cauterizado, mesmo baixando a pressão do esfincter.


4- Cisto Pilonidal:
 A principal causa do insucesso da cirurgia para retirada deste cisto é a sua retirada imcompleta. Eu procuro realizar um estudo detalhado sobre a constituição do cisto, seus trajetos e grau de infecção para fazer um planejamento cirúrgico o mais completo possível. A maioria destes cistos por mim operados tinham um único trajeto, porém uma minoria apresentava dois ou mais trajetos acessórios, responsáveis pela reciva da afecção. Nos últimos anos acrescentei no meu protocolo de tratamento a antibioticoterapia e a depilação a laser da pele na volta do cisto, criando uma área de segurança porque muitas vezes o cirurgião atua em área com pelos o que poderá determinar a permanência destes pelos dentro da cicatriz cirúrgica com recidiva do cisto e insucesso da operação.

5- HPV ou Condiloma:

-Anal:
A orientação do uso de pomadas sobre as verrugas parece uma conduta mais fácil, menos agressiva e de resultado mais imediato. Essa abordagem é um incentivo para que os mais imediatistas não façam uma investigação das lesões verrugosas dentro do reto, tanto as visíveis somente pela inspecção como as detectadas por técnicas de coloração recentemente por nós adotadas para a detecção do vírus. A impossibilidade de tratamento com pomadas das verrugas dentro do reto representou
 no meu consultório a principal causa de insucesso no tratamento do HPV.

- Peniano:
O insucesso no tratamento da verruga peniana parece maior nos pacientes que têm um excesso de pele
ou mesmo fimose que criam um meio adequado para a multiplicação viral e recidiva em retorno da afecção. Eu sempre realizo a retirada da pele com o HPV.


Comentário: Dr. Paulo Branco.
O insucesso do uso das pomadas tanto na pele como na mucosa retal muitas vezes têm consequências orgânica, estética e psicológica para os praticantes do sexo passivo e  que deveram ser considerados e refletidos pelos profissionais que indicam esta forma de tratamento. Eu como atendo e trato o público GLBT já vivenciei esta situação algumas vezes. O papel do medico é fundamental em todos os aspectos
e deverá transmitir ao paciente confiabilidade, segurança e certeza de que será possível obter um bom resultado do tratamento e retomar a sua vida normal.

Diagnostico: Sintomas e causas, diarréia.

Diarréia:
1- Infecção Bacteriana:
Adquire pela ingestão de alimentos estragados ou mal cozidos, como ovos, derivados do leite, frango ou carne moída. O sexo oral-anal poderá ser a causa tambem.

2- Sindrome dos Intestinos Irritável:
A teoria mais nova sobre esta sindrome é que aja uma diminuição da serotonina intestinal e o paciente poderá alternar diarréia com prisão de ventre associada a mudanças de humor e ansiedade. Tenho usado medicamentos que elevam a serotonina com uma grande melhora dos sintomas.

3- Gastroenterocolite:
Poderá ser causada por vírus e o paciente têm uma asssociação de dores no corpo e diarréia.

4- Parasitas e bacterias:
Sendo a infecção pela Entamoeba Histolitica  e a Escherichia Coli enteropatogenica  as mais frequentes no nosso meio.

Diagnostico: Causas e sintomas, secreção peniana.

Secreção peniana:
1- Uretrite Gonocócica:
Dor em queimação durante a micção e eliminação de uma secreção amarelada e abundante pelo meato ou orificio uretral.

2- Uretrite Não Gonocócica:
Perda  de uma secreção transparente que poderá ser abundante ou visivel somente se você espremer o esperma.

3- Pré-Orgasmo:
Tem inicio durante a fase de excitação sexual quando a próstata, vesículas seminais e glandulas acessórias menores secretam um fluído transparente pela uretra.

Diagnostico: Sintomas e causas, dor anal. Escrito no livro Manual da saude Gay.

Dor anal:
1- Espasmo do esfíncter anal:
Dor forte e aguda quase sempre após o sexo anal, uso de brinquedos e evacuação. Este espasmo com o tempo e se associado a fezes endurecidas por dieta pobre em fibras e baixa ingestão de água poderá levar ao aparecimento da fissura anal.

2- Fissura anal:
Dor frequentemente descrita pelos pacientes como em pontada, lacerante ou cortante, junto com as evacuações e sangramento vermelho rutilante em volume consideravel. Frequentemente poderá começar após uma prisão de ventre ou mesmo uma relação.

3- Abscesso Anal:
Coleção de secreção purulenta perianal determinada pelas fezes levará a um quadro infeccioso com dor, febre, fraquesa.

4- Fístula Anorretal:
É uma comunicação entre o reto e a nadega que poderá ser infectada pelas fezes e gerar a dor. As fístulas resultam dos abscessos que após drenarem formam o trajeto acima referido.

5- Hemorroida Trombosada:
É um pequeno caroço duro próximo a abertura anal. O sangue coagulou dentro do vaso o que comprime a pele determinando a dor.

6- Trauma:
Ferimento acompanhado de dor após o sexo anal ou pelo uso de forma inadequada dos brinquedos.

7- Proctite:
Inflamação na parte interna do canal anal, que geralmente determina uma dor em pontada e geralmente acompanha as hemorroidas internas.

8- Tumores anais:
São tumores que comprimem as terminações nervosas perianais e determinam o aparecimento da dor.

9- Proctalgias:
São caracterizadas por espasmos ou fortes contrações dos músculos formadores do assoalho pelvico e os pacientes referem uma piora da dor quando ficam muito tempo sentados e melhora quando levantam e caminham.

Diagnostico: Sintomas e causas, sangramento retal? Escrito no livro Manual da Saude Gay.

Sangramento retal:
1- Fissura Anal:
Ferida anal com sangramento vermelho vivo acompanhado quase sempre por dor intensa e diagnosticada pelo toque retal com delicadeza e boa lubrificação.
2- Retocolite Ulcerativa:
Ulceras no Reto e Colon. Sangue junto com as evacuações que poderá ser acompanhado de tenesmo e dor retal. O diagnostico será feito pela Colonoscopia com multiplas biopsias.
3-Tumores no Cólon:
Sangramento junto com as fezes e o diagnostico confirmado pela colonoscopia.
4- Diverticulos:
 Pequenas formações em forma de um fundo de saco de mucosa intestinal. O exame radiologico ( enema opaco ) e a colonoscopia indicaram a presença dos diverticulos.
5- Hemorroidas:
Sangue vermelho vivo no papel higiênico ou pingando no vaso sanitário. Normalmente sem dor.
6- Fissura Anal Traumatica:
Sangue vermelho vivo após o sexo anal ou uso de brinquedos. Poderá ser acompanhado de dor.

DST: Qual o tempo de incubação das principais doenças? Escrito no livro Manual da Saude Gay.

Tempo de incubação das DST:
- Condyloma (Verrugas genitais): O período médio de incubação após o contato físico com um parceiro contaminado é estimado em media três meses, mas poderá ser mais curto, cerca de seis semanas, ou até mesmo durar vários anos. Muitos homens que fizeram sexo com outros homens carregam este vírus, mas talvez não tenham as verrugas que é a forma de expressão clinica da doença.

- Gonorréia: Uma secreção infecciosa pode ter início dois a cinco dias após o sexo com um parceiro infectado. A dor é comum nas infecções uretrais, mas pode não existir nas infecções anais.

- Uretrite Não Gonocócica: Uma secreção peniana transparente e infectada tem início em uma a cinco semanas após o sexo com um parceiro contaminado. Você pode sentir uma queimação durante a micção. Infecções não tratadas podem se espalhar para a próstata e para os testículos e epidídimos.

- Hepatites: Normalmente você estará contaminado e pode transmitir o vírus ao seu parceiro mesmo antes de saber que está contaminado. O período de incubação a partir do momento do contágio até você ficar doente varia. No caso da hepatite A, vai de duas a seis semanas e para as hepatites B e C têm um período médio de incubação de duas semanas a seis meses.

- Herpes: Aproximadamente uma semana após o contato físico íntimo com um parceiro infectado, você começa a sentir uma queimação. Depois de um dia ou dois, surge um pequeno grupo de bolhas. Crises recorrentes são comuns, e a doença é incurável.

- HIV: Os sintomas da AIDS normalmente começam em até dez anos após a contaminação. Os testes-padrão para anticorpos contra o HIV serão quase sempre positivos dois meses após o contágio, ou podem levar até seis meses. As medições da carga viral, algumas vezes, podem denunciar a contaminação em um mês após a exposição.

- Sífilis: Um cancro, ou úlcera avermelhada indolor, aparece no seu penis ou na região anal dentro de 90 dias após o sexo com um parceiro infectado. Caso não seja tratado, o cancro se cura sozinho, mas a doença progride.

- Pediculosis púbis (chato): A coceira é quase sempre o primeiro sinal da infestação e começa uma semana a partir do primeiro contato físico íntimo com um parceiro infectado. Se você já teve chatos antes, já está sensibilizado e a coceira começará quase imediatamente.

- Molusco Contagioso: Dentro de um a três meses após o contato físico íntimo, surgem pequenas bolhas do tamanho da cabeça de um alfinete com uma depressão central. Se não forem tratadas continuaram a crescer.

- Escabiose (Sarnas): A coceira que piora ao anoitecer tem inicio uma semana após o contato íntimo.

Revista Lado A: Leia a entrevista exclusiva com o Dr. Paulo Branco:

26/03/2009 - Entrevista exclusiva: Dr. Paulo Branco
Admirado por profissionais do meio médico, referência entre acadêmicos e gays que buscam informações sobre saúde, o Dr. Paulo Branco há 25 anos se dedica à medicina e nos últimos tem se mostrado um destaque na saúde de homossexuais, desenvolvendo um trabalho de qualidade no atendimento e no entendimento das especificidades desta população. Formado em medicina da UFPA e mestre em gastroenterologia, Branco se especializou em proctologia e ministra cursos e palestras sobre o assunto. Além disso, possui colunas nas quais responde sobre dúvidas em diversos sites para gays como Mix Brasil, Casa da Maite e na G Magazine, onde colabora há meia década. De São Paulo, onde mora, o médico respondeu nossas perguntas que foram um pouco diferentes da que fazem para ele em suas colunas.

-Revista Lado A - Quando o Dr. resolveu trabalhar com o público gay?

Dr. Paulo Branco - Já exercia a Proctologia há alguns anos e resolvi estudar sobre o uso do Laser nesta especialidade e comecei a aplicá-lo no tratamento das afecções anais. Um dia, eu estava em uma banca de revista e o jogador de futebol Vampeta pousou para a revista G magazine. Eu olhei para a capa, li os temas e notei que não havia nenhum item relacionado à saúde deste público. Falei para o rapaz da banca colocar dentro de uma caixa todas s revistas voltadas para o público G, e ele respondeu que só havia a G Magazine. A avalanche destas revistas nas bancas ocorreu recentemente e se você observar o numero de profissionais da saúde que anunciam ou escrevem é quase zero.
-No início, houve algum preconceito por parte dos outros médicos?

Não há preconceito e sim um respeito misturado a curiosidade pelo meu trabalho com o público gay. Os médicos têm a curiosidade de saber sobre a forma ou tipo de linguagem ou diálogo na minha rotina de consultório. O que eu observo é que há uma dificuldade em encontrar um dialogo aberto, claro e ético do médico com os gays e principalmente com o casal gay.
-Tem muito médico homofóbico?

A sociedade parece ter uma tendência heterossexista e homofóbica que poderá ser ilustrado por um fato ocorrido comigo. Fui convidado para fazer a proctologia com laser em uma clínica. Estava tudo certo e na reunião final um médico sugeriu que eu tivesse uma sala separada para os meus clientes. Eu perguntei o porquê da sala e ele me respondeu que soube que eu atendia o público G e ele não queria ver na mesma sala os seus pacientes misturados aos meus e mais que ele era católico. Eu levantei, o cumprimentei e falei que respeitava, porém não aceitava a sua posição homofóbica.
-Qual a diferença, para o médico, do paciente homo e do hétero?

Eu atendo muitos pacientes gays que se queixam que não conseguiram colocar para o médico a sua vida como ela é. Parece haver uma barreira cerebral do médico em compreender e entender a vida homossexual e ele conversa com o paciente como se ali estivesse um heterossexual, não dando a menor chance do paciente falar do seu eu. Até agora não entendi se é uma sublimação ou negação que ocorre com o profissional.
-É importante o homossexual contar ao médico que é homossexual? Em quais casos?

É de importância crucial um diálogo aberto e claro sobre a vida sexual do paciente, principalmente para o diagnóstico das doenças sexualmente transmissíveis, que podem envolver o parceiro. Não tem como um médico diagnosticar uma DST como, por exemplo, o HPV sem conversar claramente com o paciente. É incrível o número de pacientes que mesmo sendo homossexuais assumidos não conseguiram se abrir com os seus médicos, porque não houve abertura ou por vergonha mesmo.
-Quais as principais enfermidades que atingem homossexuais e por quê?

As pessoas de um modo geral acham que os gays têm mais doenças anais que a população geral, principalmente as proctológicas, como as hemorróidas, por vincularem com a penetração uma relação direta de causa e efeito com as doenças, o que sabidamente é uma mentira preconceituosa. Somente os gays promíscuos apresentam uma maior incidência de doenças sexualmente transmissíveis, como HPV, gonorréia que a população geral. Na minha experiência das doenças sexualmente transmissíveis, que acometem o homossexual, o HPV (verrugas) foi a mais freqüente e das proctológicas a hemorróida, seguida da fissura anal.

-Há quanto tempo o senhor tem colunas voltadas ao público homossexual? Qual a quantidade de e-mails que o Sr. responde?

As colunas há cinco anos e os e-mail não os quantifiquei, porém respondo todos os dias e-mails do Brasil e exterior.
-Quais as maiores dúvidas dos gays quanto à saúde?

As dúvidas mais freqüentes estão relacionadas à lavagem ou limpeza anal antes da relação, complicações da relação anal, DST, dildos e hemorróidas.

-Há outros médicos especializados, se podemos assim dizer, em homossexuais, no Brasil? Quem?

Não há especialização e sim uma forma linearmente igual de atender o ser humano, sem raça, regras, credos e preferências.

-Como estão as pesquisas, vacinas, sobre o HPV e é possível a cura definitiva?

A vacina é a forma ideal de prevenção do HPV. O problema é que existem mais de 100 tipos de vírus, quando adquirimos imunidade para um tipo, pegamos outro e se instala novamente a doença. Para as mulheres a vacina praticamente será uma real prova de prevenção, porém para os homens está incipiente e a nível laboratorial. No momento, evitar muitos parceiros e o uso da camisinha representam as melhores formas de prevenção do HPV, que no momento não tem cura definitiva. Eu há 10 anos uso o laser associado a uma substância de uso local que aumenta a resistência dos pacientes ao vírus.


-Afinal, sexo oral é seguro?

Para os gays, o sexo oral é um dos atos sexuais mais íntimos. O sexo oral, ou mesmo um beijo, poderá transmitir de um parceiro para o outro a maioria das doenças sexualmente transmissível, incluindo a herpes, sífilis, gonorréia, verrugas, hepatite, uretrites e prostatite com ou sem ejaculação. A maioria dos médicos concorda que haja um pequeno risco de transmissão do HIV após sexo oral desprotegido e que este risco aumenta se o seu parceiro ejacular na sua cavidade oral ou se você tiver inflamações, ferimentos e sangramento gengival. Há casos suspeitos de transmissão do HIV por essa via, portanto insista que o seu parceiro use a camisinha para você estar 100% seguro.

Contatos: Dr. Paulo Branco
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